留守儿童心理健康状况调查【复制】
同学：
你好！下列问卷是为了解并增进你自己的身心健康而设计的，对问题的回答无对错之分，并且所有的回答都将被保密，请放心作答。谢谢你们的合作！
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 7-10岁
B 11-14岁
C 15-18岁
3.您与父母的联系频率是？
A 每天
B 每周
C 每月
D 很少
4. 您和谁生活在一起？［单选题］
A (外)祖父母
B 亲戚朋友
C 爸爸/妈妈
D 自己住
5.
您在学校的学习成绩如何？
A 优秀
B 良好
C 一般
D 较差
6.您是否感到孤单？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7.您是否有朋友可以倾诉心事？
A 有
B 没有
8.您是否参加学校组织的心理健康教育活动？
A 是
B 否
9.您认为心理健康教育对您有帮助吗？
A 非常有帮助
B 有一些帮助
C 没有帮助
10.您在学校的课外活动参与情况如何？
A 积极参与
B 偶尔参与
C 很少参与
11.您在学校是否感到压力？
A 经常
B 偶尔
C 从不
12.您会如何处理与同学的冲突？
A 直接沟通
B 寻求老师帮助
C 忍让
13.您在家中是否有足够的关爱与支持？
A 有
B 没有
14.您是否曾经感到过焦虑或抑郁的情绪？
A 经常
B 偶尔
C 从不
15.您认为自己的心理健康状况如何？
A 很好
B 一般
C 较差
16.明白父母外出的原因吗？想不想和他们住在一起？
A 明白，想
B 明白，不想
C 不明白，想
D 不明白，不想
17.您认为学校的心理健康教育内容是否适合您？
A 非常适合
B 一般适合
C 不适合
18.您在学习中遇到困难时，会寻求谁的帮助？
A 老师
B 同学
C 家长
D 朋友
19.您觉得父母不在身边对您的影响是什么？
A 孤单时没人聊天
B 日常生活没有得到很好的照顾
C 学习没有人更好的进行监督和指导
D 其他方面
20.在生活中您希望
A 能得到学校的关怀，父母在身边关怀
B 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐
C 可以吃的更好一点，穿的更好一点
D 自己的自理能力越来越强
E 父母能赚很多钱
F 获得自由，不被学校束缚
21.在学习上您希望
A 得到老师的更多指点和辅导
B 自己的父母能够在身边帮助自己学习
C 和同学一起学习、玩耍
D 有更好的经济环境，更多的学习资料
E 不想继续在这里学习，希望和父母在一个城市
F 不想读书了，想自己出去赚钱
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