关于家庭环境对留守儿童心理问题影响的调查问卷
一、基本信息
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您目前的年龄:
A. 10 岁以下
B. 10 - 13 岁
C. 14 - 16 岁
D. 16 岁以上
3. 您所在的地区（精确到市 / 县）:_________________
4. 您的父母双方外出打工多久了?
A. 1 年以内
B. 1 - 3 年
C. 3 - 5 年
D. 5 年以上
5. 您现在主要和谁一起生活?（可多选）
A. 祖父母 / 外祖父母
B. 其他亲戚（请注明）
C. 独自生活（监护人偶尔回来查看）
D. 寄宿在学校
二、核心题目
6. 父母外出打工后，您与他们联系的频率如何?
A. 每天都联系（电话、视频等）
B. 每周联系 2 - 3 次
C. 每月联系 1 - 2 次
D. 几个月联系一次
E. 很少联系，一年没几次
7. 每次与父母联系时，通话时长大概多久?
A. 30 分钟以上
B. 15 - 30 分钟
C. 5 - 15 分钟
D. 5 分钟以内
8. 父母在与您联系时，主要关心的内容是什么?（可多选）
A. 学习成绩
B. 身体健康状况
C. 生活费用是否充足
D. 有没有听监护人的话
E. 心情、心理状态等方面
F. 其他（请注明）
9. 您觉得父母不在身边，自己最缺乏的是什么?（可多选）
A. 日常的关心照顾
B. 遇到困难时及时的帮助
C. 情感上的陪伴与支持
D. 学习上的指导监督
E. 其他（请注明）
10. 您现在的监护人（如祖父母等）对您的学习关注程度如何?
A. 非常关注，经常询问、督促学习情况
B. 比较关注，会偶尔问一下学习进展
C. 不太关注，只要能完成作业就行
D. 基本不关注学习情况
11. 监护人在您犯错时，通常采取什么样的教育方式?（可多选）
A. 耐心讲道理，引导认识错误
B. 简单批评几句，然后就过去了
C. 严厉斥责，甚至打骂
D. 不管不问，觉得小孩子犯错正常
E. 其他（请注明）
12. 您的家庭经济状况在当地属于什么水平?
A. 比较富裕，生活条件很好
B. 中等水平，能满足日常需求，偶尔有结余
C. 勉强维持生活，基本开销有保障但较紧张
D. 比较困难，经常为生活费用发愁
13. 家庭经济状况对您的心理产生了怎样的影响?（可多选）
A. 觉得自卑，不如其他同学家庭条件好
B. 担心没钱影响自己的学业
C. 会努力想办法节省，心理压力较大
D. 没什么影响，觉得靠自己努力就行
E. 其他（请注明）
14. 您所在的家庭氛围通常是怎样的?（可多选）
A. 和谐温暖，大家相处很愉快
B. 比较平静，没什么大的波澜
C. 偶尔会有争吵，气氛有些紧张
D. 经常争吵，感觉很压抑
E. 冷清，没什么交流互动
15. 家庭氛围不好的时候，您的心情通常会怎样?
A. 非常难过，一整天都没精神
B. 有点不开心，但很快能调整过来
C. 已经习惯了，没什么太大感觉
D. 趁机躲起来，不想参与其中
16. 您是否愿意主动和家人（包括监护人、外出父母等）分享自己的心事和烦恼?
A. 非常愿意，经常会说
B. 比较愿意，但要看情况
C. 不太愿意，怕他们不理解
D. 完全不愿意，觉得说了也没用
17. 与父母长期分离，您觉得自己在性格方面有哪些变化?（可多选）
A. 变得更加内向、孤僻，不爱和人交流
B. 变得敏感、多疑，容易想太多
C. 变得很独立，什么事都自己扛
D. 没什么变化，和以前一样
E. 其他（请注明）
18. 在学校里，您是否容易因为家庭情况而产生自卑情绪?
A. 经常会，觉得自己和其他同学不一样
B. 偶尔会，比如在一些集体活动时
C. 很少会，不太在意这些
D. 从来不会，觉得没什么大不了
19. 您身边的同学和老师对您的家庭情况了解程度如何?
A. 大部分都知道，我也经常和他们聊
B. 只有几个好朋友知道
C. 老师知道一些，但同学不太清楚
D. 基本没人知道
20. 您觉得老师和同学对您的态度怎么样?
A. 都很友好、关心我，让我感觉很温暖
B. 大部分人挺好的，但有个别会歧视
C. 和对待其他同学没什么区别
D. 感觉他们有点冷漠，不太在意我
21. 当遇到学习或生活上的困难时，您首先会想到向谁求助?（可多选）
A. 老师
B. 同学（好朋友）
C. 监护人
D. 外出的父母（通过电话等方式）
E. 其他（请注明）
22. 您是否参加过学校或社区组织的针对留守儿童的心理辅导活动?
A. 经常参加，觉得很有帮助
B. 参加过几次，有点帮助
C. 只参加过一次，没什么感觉
D. 从来没参加过，不知道有这些活动
23. 您希望父母能在哪些方面做出改变来更好地关心您的心理健康?（可多选）
A. 增加联系的频率
B. 延长每次通话的时间，深入聊聊心里话
C. 多关心我的心情，而不只是成绩等
D. 假期尽量回来多陪陪我
E. 其他（请注明）
24. 您觉得家庭环境对自己心理产生的最大影响是什么?（请简要说明）
25. 对于改善留守儿童家庭环境以促进心理健康，您有什么建议吗?（请简要说明）
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