社区老年人安全用药调查问卷

您好！ 为了了解您自行用药的种类及其自行用药的原因， 以便帮助老年朋友们正确、合理、安全用药， 我们进行本次调查研究。本问卷采用无记名形式进行， 我们将对您的回答绝对保密，请您如实填写相关内容。衷心谢谢您的合作！
请您根据您的经历在相应的选项前面打✔。选择的时候不要思考是否正确， 只根据您的经历回答即可， 请不要漏项。


1、您的性别
2.您的年龄是
3、您以前从事的职业是
4、您子女的职业是
5、您的医疗保险类型
6、您的居住情况
7、居住区域内医疗卫生条件
8、您的药品来源：
9、您用药时会注意药品的生产日期、保质期吗?
10、您定期整理药箱， 把过期的药丢掉吗?刚过期的药物您还会服用吗?( )
11、您购买药品的主要途径是? ( )
12、你自行用药的频率是
13、您何时自行用药?
14、您曾经自行使用的药物种类有
15、您是否会注意吃药时的一些禁忌? (比如饭前或饭后， 忌辛辣等)
16、您用药时能否按照医嘱按时按量、从不间断呢?
①不能做到 ②偶尔能做到 ③基本能做到 ④完全能做到

17、您会买广告中的药品吗?
18、您获取药品使用安全等相关知识的途径是( )
19、您最能接受且认为最有效的药品安全宣传方式( )
20、您生活中最关心的药品安全问题是( )
21、您用过偏方药吗?
22、你选择自行用药的方式是
23、您用药的药物来源是
24、医生给您开的药， 您遵医嘱用药的情况最符合的是
25、您自主用药后的效果最常出现的是
26、您是否知道你选用的药物会出现的不良反应?
27、用药后有无不良反应
28、当症状缓解后您经常
29、您选择的药物的标准是
30、您选择自行用药的原因是
31、您对于老人“安全用药”方面有什么意见或建议吗?
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