高血压患者出院准备度调查问卷
您的性别是：
男
女
2.您的年龄是：
3.您的学历是：
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
4.是否有医保：
是
否
5.您的居住地是
农村
城镇
6.居住方式：
独居
与家人同住
与明友同住
7.您的婚姻状况是：
未婚
己婚
离异或丧偶
8.出院原因：
医生建议
自主离院
9.此次住院天数：
10.您服用药物的种类有：
一种
两种
三种
四种及以上
11.您是否患有其他慢性病：
是
否
12.您的亲朋好友有无和您患有同种疾病
是
否
13.您的高血压分级为：
一级
二级
三级
1.对于出院返家，您的身体状况准备得如何
(完全没准备好)0
l
2
3
4
5
6
7
8
9
10(准备得很好)
2.您感览您今天的体力如何?
(非常虚弱)0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(非常强壮)
3.您感觉您今天的精力如何?
0（非常不好）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（非常好）
4.您今天出院时完成自我照顾(比如：卫生、行走、进食、上厕所等)的体能如何?
(完全不能)0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（完全可以)
5.您对出院返家后如何照顾自己了解多少?
(完全不了解)0
1
2
4
5
6
7
8
9
10(完全了解)
6.出院返家后，您处理生活需求(比如：做家务、上银行、看电影等)的能力如何?
(完全不能)0
12
3
4
5
6
7
8
9
10(完全可以)
7.出院返家后，您完成自我照顾(比如：卫生、沐浴、上厕、进食等）的能力如何?
(完全不能)0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(完全可以)
8.出院返家后，您完成医疗处置(比如：呼吸治疗、康复锻炼、按时量服药外科切口护理等)的能力如何?
(完全不能)0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10(完全可以)
9.您回家后能获得的情感支持有多少?
(完全没有)0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（非常多）
10.您回家后在个人护理方面获得的帮助有多少
(完全没有)0
1
2
4
5
6
7
8
9
10(非常多）
11.您回家后在家务活动方面(比如做饭、打扫卫生、购物、照顾小孩等能获得的帮助有乡少?
(完全没有)0
1
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3
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5
6
7
8
9
10(非常多）
12.您回家后在医疗照护需求方面(治疗、用药)能获得的帮助有多少?
(完全没有)0
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5
6
7
8
9
10(非常需要）
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