腰椎退行性疾病术后患者出院准备度调查问卷
亲爱的患者朋友:
您好！我们诚邀您参加一项有关腰椎退行性疾病术后患者出院准备度的调查研究。本次调查的目的是了解您是否做好出院的相关准备，以便更好地提出针对性的指导意见，帮助您实现从医院到家庭的顺利过渡。这份问卷中的全部资料都是为学术研究而收集的，您的资料将被严格保密，希望您提供真实的信息，您的回答会对我们有很大的帮助，感谢您的协助与支持！
本部分内容请根据您的实际情况填写，我们将严格保密！
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄（岁）
3. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
5. 您的职业
学生
工人/农民
干部/职员
个体
退休
失业/无业/待业
其他
6. 您的长期居住地
农村
城市
7. 家庭人均月收入
≤1000元
1001－3000元
3001－5000元
＞5000元
8. 您的医保类型
职工医保
居民医保
商业保险
公费医疗
自费
其他
9. 您
本次的住院天数（天）
10. 您的术后天数
11. 您的病程（首次发病至今时间）（月）
12. 有无合并其他疾病
无
高血压
糖尿病
冠心病
脑血管疾病
骨质疏松
其他
13. 出院原因
医生建议
家属要求
患者要求
以下题目中，请根据您目前的真实情况进行评分，从1-10分中选择最能代表您目前状态的分数，感谢您的配合！
14.
目前您能生活自理（如个人卫生、行走、如厕等）的程度如何？
完全无法(
0
)
可以完成得很好(
10
)
15.
对于出院回家，您的心理准备的怎么样？
完全没准备好(
0
)
准备得很好(
10
)
16. 您目前
的精力和体力怎么样？
严重不足(
0
)
非常充足(
10
)
17.
您前一晚的睡眠情况如何？
严重不足(
0
)
非常充足(
10
)
18. 您目
前的伤口恢复情况如何？
不好(
0
)
很好(
10
)
19.
您目前的疼痛或不适程度如何？
完全无痛(
0
)
剧烈疼痛(
10
)
20.
您对正确的坐、卧、行走及床椅转移的方法和注意事项了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
21.
您对疾病术后并发症（如切口感染、深静脉血栓形成、便秘等）自我观察、预防和处理的知识了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
22.
您对疾病恢复期间每日可下床活动的合理时长了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
23.
您对如何饮食以促进康复了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
24.
您对出院后伤口换药或拆线时间，及异常伤口的知识了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
25.
您对术后居家康复运动方案（各项功能锻炼内容的方法、强度、频次和注意事项）了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
26.
您对出院后何时能恢复正常生活或参加工作了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
27.
您对出院后所使用药物（口服药）名称、作用、用药方法（时间、剂量、频次）及保存方法了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
28.
您对出院后复查时间及重要性了解多少？
完全不了解(
0
)
完全了解(
10
)
29.
您能做好情绪的自我调试，以避免不良情绪影响疾病恢复的程度如何？
完全无法(
0
)
可以执行很好(
10
)
30.
出院后，您能改变不良生活习惯（如避免久坐久站，下蹲及弯腰负重等)，保持合理体重等以预防疾病复发的程度如何？
完全无法(
0
)
可以执行很好(
10
)
31.
出院后，您能做好日常安全防范，避免意外（如坠床、跌倒)发生的程度如何？
完全无法(
0
)
可以执行很好(
10
)
32.
出院后，您能坚持按照康复运动方案进行康复锻炼的程度如何？
完全无法(
0
)
可以执行很好(
10
)
33.
出院后，您能够按照医嘱服用药物的程度如何？
完全无法(
0
)
可以执行很好(
10
)
34.
出院后，您能管理好自己的基础疾病（如糖尿病、高血压、骨质疏松等)的程度如何？
完全无法(
0
)
可以执行很好(
10
)
35.
出院后，您能按照医嘱要求佩戴腰部支具的程度如何？
完全无法(
0
)
可以执行很好(
10
)
36.
出院回家后，您可以获得的情感（家人、朋友、同事等）支持有多少？
没有(
0
)
很多(
10
)
37.
出院回家后，您在自我照护（进食、沐浴、穿衣、如厕等方面）能获得的帮助有多少？
没有(
0
)
很多(
10
)
38.
出院回家后，您在生活需求（洗衣、做饭、购物、幼儿照护等方面）能获得的帮助有多少？
没有(
0
)
很多(
10
)
39.
出院回家后，您在医疗照护（伤口、服药、康复等方面）能获得的帮助有多少？
没有(
0
)
很多(
10
)
40.
您在疾病相关知识获取方面（医院提供的健康宣教手册、视频或讲座，医患交流群等）能获得的帮助有多少？
没有(
0
)
很多(
10
)
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