农村空巢老人居家养老调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄段是？
A 60-69岁
B 70-79岁
C 80岁及以上
3. 您的家庭成员是否常住在身边？
A 是
B 否
4. 您的主要生活来源是什么？
A 养老金
B 子女赡养
C 其他收入
5.您选择居家养老的原因是什么呢？
经济条件限制
家庭情感因素
身体健康状况
个性化需求
6. 您是否了解居家养老服务的相关政策和资源？
A 是
B 否
7. 您对居家养老服务的了解程度如何？
A 非常了解
B 了解
C 一般
D 不太了解
E 完全不了解
8. 您对居家养老服务的满意度如何？
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
9. 您认为居家养老服务中最需要改善的方面是？
A 服务内容
B 基础设施
C 供需状况
D 服务质量
E 信息沟通
10. 您希望居家养老服务提供哪些具体的服务？
A 健康监测
B 家务服务
C 精神关怀
D 社交活动
E 医疗护理
11. 您认为影响您使用居家养老服务的主要因素是什么？
A服务资源
B 服务质量
C 个人意愿
D 家庭支持
E 信息不对称
12. 您认为政府在居家养老服务方面应采取哪些措施？
13. 您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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