小学留守儿童孤独感的现状调查研究问卷
亲爱的同学:
你好!为了更好地了解像你这样的小学留守儿童的生活和感受,我们特意开展了这次问卷调查。请你放心,你的回答都是保密的,不会对你造成任何影响。希望你能认真、如实地填写。
1. 您的性别是?
A 男
B 女
2. 您的年龄是?
A 6-8岁
B 9-11岁
C 12-14岁
3. 您的家庭所在地是?
A 城市
B 农村
4. 您的父母是否常年在外工作?
A 是
B 否
5. 您在家中与谁一起生活?
A 祖父母
B 其他亲属
C 独自生活
6. 您觉得自己是否感到孤独?
A 经常
B 有时
C 从不
7. 您与父母的沟通频率是?
A 每天
B 每周
C 偶尔
8. 您在学校是否有朋友?
A 有很多朋友
B 有几个朋友
C 没有朋友
9. 您在课外活动中参与的情况如何?
A 经常参加
B 偶尔参加
C 从不参加
10. 您觉得学校的老师关心您吗?
A 非常关心
B 一般关心
C 不关心
11. 您通常如何度过课余时间?
A 看书
B 玩游戏
C 与朋友玩耍
D 其他
12. 您是否曾经因为孤独而感到不快乐?
A 是
B 否
13. 您希望与父母有更多的交流吗?
A 是
B 否
14. 您认为哪些因素导致了您的孤独感?
A 家庭原因
B 学校环境
C 社交能力
D 其他
15. 请您描述一下您感到孤独的具体情景或原因。
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