北京市社区患“三高”老年人膳食营养管理知信行调查问卷
您好!感谢您抽出宝贵的时间参与我们的研究项目。本问卷旨在了解北京市社区患“三高”老年人膳食营养管理知信行现状。通过这次调查,我们希望可以更好地理解当前老年人膳食自我管理的不足之处,并据此提出改进建议。我们承诺将严格遵守相关法律法规,确保您的个人信息安全。未经您的许可,我们绝不会将您的个人资料用于除本研究之外的其他用途。再次感谢您的支持与合作!
1.调查员编号
2.请问您的年龄是( )
3.您的性别
男
女
4.请问您的文化程度是( )
A、初中及以下
B、高中/中专
C、大专
D、本科
E、研究生及以上
5.请问您的职业或是退休前的职业( )
6.请问您是否患有“三高”以及患有哪些( )
A、高血脂
B、高血糖
C、高血压
D、无“三高”
7.若您患有“三高”,请问患病时长为( )
A、2年以内
B、2~5年
C、6~10年
D、11~20年
E、20年以上
8.1您是否了解高血脂的概念( )(6.A填)
高血脂指的是哪些物质含量高?(胆固醇+甘油三酯)
血脂正常值(胆固醇<5.20,甘油三酯<
1.70)
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
8.2您是否了解高血糖的概念( )(6.B填)
人体正常血糖范围?(空腹6.1,饭后7.8)
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
8.3您是否了解高血压的概念( )(6.C填)
人体正常血压范围是?(90-140/80-120)
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
9.1您是否了解高血脂的症状和危害( )(6.A填)
高血脂的症状?(黄色瘤、早发性角膜环、胸闷胸痛、头晕、头痛、眼花、乏力、体力下降)
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
9.2您是否了解高血糖的症状和危害( )(6.B填)
高血糖的症状:多食、多尿、多饮、体重下降、皮肤瘙痒、感染、视力模糊
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
9.3您是否了解高血压的症状和危害( )(6.C填)
高血压的症状:头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、肢体麻木
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
10.1您对高血脂患者的饮食建议了解多少( )(6.A填)
高血脂的饮食建议:避免食用动物内脏、肥肉、油炸食品
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
10.2您对高血糖患者的饮食建议了解多少( )(6.B填)
能吃干果吗?(不能)
哪些主食不能多吃?(米饭面条油条馒头等)
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
10.3您对高血压患者的饮食建议了解多少( )(6.C填)
人体每日摄入盐?(6g)
能吃大量动物内脏吗?(少吃)
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
11.您是否了解自己的血压、血糖以及血脂水平( )
A、非常了解
B、基本了解
C、完全不了解
12.您是否认为定期监测血压、血脂、血糖是必要的( )
A、是
B、否
C、不确定
13.您认为饮食与“三高”的关系如何( )
A、非常密切
B、有一定关系
C、关系不大
D、不清楚
14.您是否相信通过调整饮食可以改善“三高”状况( )
A、相信
B、不太确定
C、不相信
15.您是否愿意为了改善“三高”而调整自己的饮食习惯( )
A、愿意
B、不愿意
C、不确定
16.您觉得改变饮食习惯困难吗( )
A、非常困难
B、比较困难
C、有点困难
D、不困难
17.您平时的饮食口味如何( )
A、偏咸
B、正常
C、偏淡
18.1您是否会主动控制油脂的摄入量( )(6.A填)
A、总是
B、经常
C、偶尔
D、从不
18.2您是否会主动控制含糖量高的食物的摄入量( )(6.B填)
A、总是
B、经常
C、偶尔
D、从不
18.3您平时会主动控制盐的摄入吗( )(6.C填)
A、总是
B、经常
C、偶尔
D、从不
19.您在选择食物时主要依据是什么( )
A、口感好
B、营养高
C、价格便宜
D、医生或营养师的建议
20.您购买食品的时候会查看营养成分表吗( )
A、总是
B、经常
C、偶尔
D、从不
21.您在管理饮食是否已经做出行动( )
A、总是
B、经常
C、偶尔
D、从不
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