社区老年人心理健康调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！我们正在进行一项关于社区老年人心理健康的调查，目的是了解老年人的心理健康状况及相关影响因素。本问卷将进行匿名填写，所有收集的数据仅用于研究，请您放心作答。
希望您能花费一点宝贵的时间，衷心感谢您的信任和支持！
一、基本信息
您的性别
男
女
您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80-90岁
您的文化程度
小学及以下
初中
高中、中专、职高
大专及以上
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的经济来源主要是
退休金
子女资助
自己工作
其他：
您的子女数量
0
1-2
3-4
5个及以上
您目前的居住情况:
独居
配偶
子女
配偶与子女
和亲戚住
您退休后，是否还在外工作
是
否
二、健康状况
您如何评价自己的身体健康状况
很好
较好
一般
较差
您是否患有以下慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
中风
其他
无
您过去一年是否经历过较为严重的健康问题或住院
是
否
您目前的生活自理程度
A ．完全能自理
B ．基本自理
C ．部分自理
D ．不能自理
三、心理健康状况
您过去一个月经常感到情绪低落或失眠
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您感到自己的记忆力大不如前
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您觉得自己有时感到孤独或缺乏倾诉对象
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您觉得自己的生活有明确的目标和意义
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您对兴趣和爱好的热情逐渐减退
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您在思考问题和做事时难以集中注意力
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您常常感到紧张、心里不踏实
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您感到情绪时常波动较大，难以平静
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您的情绪容易受到外界事件的影响
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您常主动与朋友联络，保持长期良好往来
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您与周围的人都能和谐相处
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您乐于帮助他人，也乐于接受他人的帮助
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您愿意主动向家人、亲友倾诉烦恼并得到理解和支持
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您在新的环境中能很快的与周围人建立良好关系
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您对检查身体有心理负担，担心查出病来
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
您感到自己对家庭和社会的贡献有限
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
四、健康行为现状
您是否经常参加锻炼或身体活动
每天
每周2-3次
偶尔
从不
您的日常饮食是否均衡（包括蔬菜、水果、蛋白质等）
是
否
您是否有吸烟或饮酒的习惯
吸烟
饮酒
都没有
五、健康知识与技能
您是否了解心理健康的重要性
是
否
您是否掌握一些缓解压力或调剂情绪的方法
是
否
您是否参加过心理健康或情绪管理相关的讲座/课程
是
否
六、心理健康信息获取与能力
您是否愿意主动学习和了解与心理健康相关的知识
是
否
您通常通过哪些渠道获取心理健康相关的信息（可多选）
医护人员
电视/广播
手机/网络
朋友/家人
其他
您是否觉得自己能够理解所获取的心理健康信息
能完全理解
部分理解
很难理解
七、心理健康支持
您居住的社区是否有提供健康咨询或心理支持服务
是
否
您是否觉得家庭成员或朋友能够给予足够的关怀和支持
是
否
您是否经常参加社区的文娱活动或老年人聚会
是
否
非常感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！
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