老年人生活状况与需求调查问卷
《老年人生活状况与需求调查问卷》
尊敬的长辈:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。我是 [学校名称][养老专业名称] 的学生，此次调查旨在深入了解老年人的生活现状、需求及期望，以便更好地为提升养老服务质量提供参考依据。问卷答案无对错之分，您的如实作答对我们十分重要，我们将严格保密您的所有信息。
个人基本信息
您的性别
A.
男
B.
女
您的年龄
A. 60 - 69 岁
B. 70 - 79 岁
C. 80 - 89 岁
D. 90 岁及以上
您的婚姻状况
A. 已婚，配偶健在
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
您目前居住情况
A. 独居
B. 与配偶居住
C. 与子女居住
D. 养老院等养老机构
E. 其他（请注明）
您的教育程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专
E. 本科及以上
二健康状况
您认为自己目前的健康状况如何?
A. 非常好，几乎没有疾病困扰，能正常进行各类活动
B. 较好，有一些小毛病，但不影响日常生活
C. 一般，患有慢性疾病，需定期服药、就医，日常活动稍受限
D. 较差，疾病较多，行动不便，生活需要他人协助
E. 非常差，长期卧床，完全依赖他人照顾
您患有以下哪些慢性疾病（可多选）?
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病（冠心病、心律失常等）
D. 关节炎
E. 脑血管疾病（中风、脑梗等）
F. 呼吸系统疾病（慢性支气管炎、肺气肿等）
G. 其他（请注明）
您日常获取健康知识的主要途径是（可多选）?
A. 电视健康节目
B. 报纸、杂志健康专栏
C. 医生诊疗时告知
D. 社区健康讲座
E. 子女或亲友告知
F. 网络（手机、电脑等）
G. 其他（请注明）
在健康管理方面，您最期望获得哪方面的帮助（可多选）?
A. 定期免费体检
B. 专业医护人员上门服务（如测量血压、血糖等简单诊疗）
C. 慢性病康复指导
D. 健康饮食搭配建议
E. 运动健身指导适合老年人的
F. 心理疏导（缓解疾病带来的压力等）
日常生活
您的日常生活起居主要由谁协助完成（可多选）?
A. 配偶
B. 子女
C. 家政服务人员
D. 养老院护理人员
E. 自己完全自理，无需协助
在饮食方面，您的情况是?
A. 自己烹饪，能满足营养搭配需求
B. 自己烹饪，但以简单方便为主，不太注重营养
C. 子女或配偶帮忙做饭
D. 订餐（外卖、社区老年餐等）
E. 养老院统一提供饮食
出行方面，您通常采用的交通方式是（可多选）?
A. 步行
B. 乘坐公交车
C. 乘坐地铁
D. 子女开车接送
E. 打车（包括网约车）
F. 很少出门，基本无出行需求
您日常的休闲娱乐活动主要有（可多选）?
A. 看电视
B. 听广播、听戏、听音乐
C. 阅读书籍、报纸、杂志
D. 下棋、打牌等棋牌活动
E. 参加社区组织的文艺活动（广场舞、合唱等）
F. 外出散步、游览公园等
G. 其他（请注明）
四、社交与心理
您与邻里之间的交往情况如何?
A. 非常熟悉，经常串门、聊天、互相帮忙
B. 比较熟悉，见面打招呼、偶尔聊天
C. 不太熟悉，仅知道是邻居
D. 基本不认识，没什么往来
您与子女的联系频率是?
A. 每天都联系（电话、视频、见面等）
B. 每周 2 - 3 次
C. 每周 1 次
D. 每月 1 - 2 次
E. 很少联系，几个月甚至更久一次
您是否会感到孤独寂寞?
A. 经常会，觉得很空虚，无人陪伴交流
B. 偶尔会，比如子女长时间不在身边时
C. 很少会，自己能安排好生活，不太在意
D. 基本不会，身边有亲友陪伴或社交活动丰富
您希望通过何种方式拓展社交圈子、丰富精神生活（可多选）?
A. 参加老年大学学习新知识技能（书法、绘画、摄影等）
B. 参与更多社区志愿服务活动，结交朋友
C. 参加兴趣小组（如钓鱼、养花等）定期活动
D. 组织或参加老友聚会、出游等
E. 借助网络社交平台（微信等）结识同龄人
五、养老服务需求与期望
您是否了解过养老院、社区养老服务中心等养老机构或设施?
A. 非常了解，实地考察过，甚至有入住经历
B. 比较了解，通过宣传资料、他人介绍知晓大概情况
C. 听说过，但不太清楚具体服务内容
D. 完全不了解
如果选择养老机构，您最看重的因素是（可多选）?
A. 医疗护理水平（专业医护配备、应急救治能力等）
B. 居住环境（房间舒适度、卫生条件等）
C. 饮食质量
D. 娱乐活动丰富程度
E. 收费价格合理
F. 地理位置方便子女探望
G. 工作人员服务态度
对于社区养老服务，您希望提供哪些服务项目（可多选）?
A. 日间照料（白天托管、提供餐饮休息场所）
B. 康复护理服务（按摩、康复训练等）
C. 助浴、助洁、助餐等上门服务
D. 文化娱乐活动组织
E. 紧急呼叫救援系统安装与维护
F. 法律援助与咨询服务
您对当前养老服务现状（整体社会养老服务水平）的满意度如何?
A. 非常满意，各方面能满足需求
B. 比较满意，虽有不足但总体还行
C. 一般，有待改进提升的地方较多
D. 不满意，很多服务不到位
E. 非常不满意，严重不符合期望
六、经济状况与养老保障
您目前主要的经济来源是（可多选）?
A. 退休金 / 养老金
B. 子女供养
C. 个人储蓄
D. 投资理财收益
E. 政府补贴（高龄补贴、特困救助等）
F. 其他（请注明）
您每月的经济收入能否满足您的日常生活开销?
A. 完全能满足，还有结余
B. 基本能满足，收支平衡
C. 有点紧张，需要节省开支
D. 严重不足，生活质量受影响
您是否购买了商业养老保险?
A. 是，购买了多年，保障较充足
B. 是，但保额有限，作为补充
C. 考虑过，但还没购买
D. 没考虑过，不太了解
再次感谢您的支持与配合，祝您生活愉快、身体健康！如果后续还有相关疑问，我们可能会联系您进一步了解情况，希望您不介意。
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