《老年人生活状况与需求调查问卷》
尊敬的长辈:
您好!非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。本次调查旨在了解老年人的生活状况和需求,以便为更好地服务老年群体提供依据。您的回答将被严格保密,请您放心填写。
一、个人基本信息
1. 您的性别是?
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是?
A. 60 - 65 岁
B. 66 - 70 岁
C. 71 - 75 岁
D. 75 岁以上
3. 您目前的居住状态是?
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 居住在养老院或老年社区
二、健康与医疗
4. 您的身体总体健康状况如何?
A. 非常好,很少生病
B. 较好,偶尔有小毛病
C. 一般,有一些慢性疾病
D. 较差,经常需要就医
5. 您是否定期进行健康体检?
A. 是,每年都体检
B. 偶尔体检,不规律
C. 只有身体不舒服时才体检
D. 从未体检过
6. 在就医过程中,您遇到的最大困难是什么?(可多选)
A. 交通不便
B. 挂号难
C. 医疗费用高
D. 与医生沟通不畅
E. 其他(请注明)
三、社交与娱乐
7. 您平时的社交活动主要有哪些?(可多选)
A. 与邻居聊天散步
B. 参加社区活动
C. 与老友聚会
D. 参加老年大学或兴趣班
E. 很少有社交活动
8. 您是否使用智能手机或互联网进行社交娱乐?(如微信聊天、看视频等)
A. 经常使用,很熟练
B. 会使用一些基本功能
C. 想学习但不太会
D. 不感兴趣,从未使用
四、生活服务需求
9. 您在日常生活中最需要哪些方面的帮助或服务?(可多选)
A. 家务清洁
B. 上门护理
C. 代购生活用品
D. 餐饮配送
E. 心理关怀与陪伴
F. 其他(请注明)
10. 您对社区或社会提供的老年服务设施(如老年活动中心、健身设施等)是否满意?
A. 非常满意,设施完善且经常使用
B. 较满意,基本能满足需求
C. 一般,还有待改进
D. 不满意,几乎没有使用过或设施严重不足
再次感谢您的支持与配合!祝您生活愉快,健康长寿!
关闭
更多问卷
复制此问卷