老年人生活状况与需求调查问卷
老年人生活状况与需求调查问卷尊敬的长辈:您好!为更好了解老年人生活,提升服务质量,特开展此次调查。问卷匿名,您的回答无对错之分,恳请如实填写。感谢支持!
一、个人基本信息
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 年龄:
A.60 - 69 岁
B.70 - 79 岁
C.80 - 89 岁
D.90 岁及以上
3. 婚姻状况:
A.已婚且配偶健在
B.丧偶
C.离异
D.未婚
4. 居住情况:
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.养老院等机构
二、日常生活
1. 日常出行方式(可多选):
A.步行
B.乘坐公交
C.子女接送
D.打车
E.其他
2. 饮食偏好:
A.清淡为主
B.偏好肉食
C.喜欢甜食
D.无特殊偏好
3. 睡眠状况:
A.每天 7 - 8 小时,质量好
B. 5 - 6 小时,尚可
C.不足 5 小时,差
三、健康管理
1. 患慢性病情况(可多选):
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病
D.无慢性病
2. 体检频率:
A.每年 1 次
B.两年 1 次
C.偶尔
D.从不
3. 日常锻炼情况:
A.每天坚持
B.每周 3 - 4 次
C.偶尔
D.不锻炼
四、社交娱乐
1. 社交活动频率:
A.每天与亲友互动
B.每周 2 - 3 次
C.每月 1 - 2 次
D.很少
2. 娱乐方式(可多选):
A.看电视
B.下棋打牌
C.参加老年大学
D.旅游
五、养老服务需求
1. 希望社区提供服务(可多选):
A.上门医疗
B.助餐服务
C.定期陪伴
D.文化活动
2. 对养老院看法:
A.愿意入住,减轻子女负担
B.不愿意,更想居家
C.看设施服务再定
再次感谢您配合!
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