《老年人生活状况及需求调查问卷》
您目前的身体状况如何?
非常好
较好
一般
较差
非常差
您是否患有慢性疾病（可多选）?
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
其他（请注明）
您是否定期进行体检?
是
否
您在日常生活中是否需要他人照顾?
完全不需要
偶尔需要
经常需要
您的居住情况是?
独自居住
与配偶居住
与子女居住
与其他亲属居住
养老院等养老机构
您的主要经济来源是（可多选）?
退休金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴
其他（请注明）
您平时的休闲活动主要有哪些（可多选）?
看电视
听广播
阅读书籍报纸
散步
下棋打牌
参加社区活动
其他（请注明）
您是否使用智能手机或电脑等电子设备?
是
否
如果是，主要用于哪些方面（可多选）?
通讯（打电话、发短信、微信等）
娱乐（看视频、听音乐等）
获取信息（新闻、健康知识等）
购物
其他（请注明）
您觉得自己的生活是否充实?
非常充实
比较充实
一般
不太充实
很不充实
您是否感到孤独?
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
从不感到孤独
您希望得到哪些方面的心理支持（可多选）?
家人陪伴
朋友交流
心理咨询
参加社交活动
其他（请注明）
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