《老年人生活状况与需求调查问卷》
尊敬的长辈:
您好！为了更好地了解老年人的生活现状和需求，以便为大家提供更贴心、更优质的服务与关怀，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们的研究和相关工作有着极为重要的意义，问卷采用匿名形式，请您放心如实填写。完成问卷大约需要 15 - 20 分钟，非常感谢您抽出宝贵的时间支持我们的工作！
一、个人基本信息
1.您的性别:
A.
男
B.
女
2.您的年龄:
A. 60 - 65 岁
B. 66 - 70 岁
C. 71 - 75 岁
D. 76 - 80 岁
E. 80 岁以上
3.您的婚姻状况:
A. 已婚且配偶健在
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
4.您目前的居住情况:
A. 与子女同住
B. 与配偶同住
C. 独居
D. 与其他亲属同住
E. 居住在养老院或老年社区
二、健康状况
1.您的身体总体健康状况如何?
A. 非常好，能自由活动且无慢性疾病困扰
B. 较好，偶尔有些小毛病但不影响日常生活
C. 一般，患有一些慢性疾病但能自理
D. 较差，需要他人照顾日常生活
E. 非常差，长期卧病在床
2.您是否患有以下慢性疾病?（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 关节炎
E. 呼吸系统疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）
3.您是否定期进行健康体检?
A. 每年都进行全面体检
B. 偶尔体检，间隔超过一年
C. 只有身体不舒服时才去体检
D. 从未体检过
4.您获取健康知识的主要途径是什么?（可多选）
A. 电视健康节目
B. 报纸杂志
C. 社区健康讲座
D. 医生建议
E. 网络
F. 与他人交流（如朋友、邻居）
三、日常生活
1.您的日常饮食主要由谁负责?
A. 自己
B. 配偶
C. 子女
D. 保姆或家政人员
E. 社区助老餐食服务
2.在出行方面，您通常使用以下哪种交通方式?（可多选）
A. 步行
B. 乘坐公交车
C. 乘坐地铁
D. 子女或亲属接送
E. 打车
F. 其他（请注明）
3.您觉得出行是否方便?
A. 非常方便
B. 比较方便，基本能满足需求
C. 一般，有些不便但能克服
D. 不方便，很多地方去不了
E. 非常不方便
4.您的日常休闲娱乐活动主要有哪些?（可多选）
A. 看电视
B. 听广播
C. 阅读书籍报刊
D. 下棋、打牌等棋牌活动
E. 参加社区文艺活动（如唱歌、跳舞、戏曲表演）
F. 健身锻炼（如散步、太极拳、广场舞）
G. 与朋友邻居聊天聚会
H. 其他（请注明）
5.您每天的睡眠时间大约是多少?
A. 8 小时及以上
B. 6 - 8 小时
C. 4 - 6 小时
D. 4 小时以下
四、社交与心理状况
1.您与子女或其他亲属的联系频率如何?
A. 每天都联系
B. 每周 2 - 3 次
C. 每月 1 - 2 次
D. 很少联系，只有节假日或特殊情况才联系
E. 几乎不联系
2.您是否经常参加社区组织的社交活动?
A. 总是参加
B. 经常参加
C. 偶尔参加
D. 很少参加
E. 从不参加
3.您是否会感到孤独或寂寞?
A. 经常感到孤独，且程度较严重
B. 偶尔会有孤独感
C. 很少有孤独感
D. 几乎没有孤独感
4.如果您有时会感到孤独，您认为主要原因是什么?（可多选）
A. 子女不在身边
B. 缺乏社交活动
C. 身体不便限制出行
D. 与他人缺乏共同话题
E. 其他（请注明）
5.您对目前自己的生活状态是否满意?
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
五、经济状况与保障
6.您的主要经济来源是什么?（可多选）
A. 退休金或养老金
B. 子女供养
C. 个人储蓄或投资收益
D. 政府补贴或救助
E. 其他（请注明）
您每月的经济收入是否能够满足您的日常生活开销?
A. 完全足够，还有结余
B. 基本够，略有盈余或刚好平衡
C. 有些紧张，但能勉强维持
D. 很不够，经常需要节衣缩食
E. 严重不足，生活困难
7.您是否了解并参加了以下养老保障或福利项目?（可多选）
A. 城镇职工基本养老保险
B. 城乡居民基本养老保险
C. 商业养老保险
D. 老年补贴或津贴
E. 其他（请注明）
8.您对养老保障和福利政策的了解程度如何?
A. 非常了解，清楚各项政策内容和办理流程
B. 比较了解，知道一些主要政策
C. 了解一点，不太清楚具体细节
D. 几乎不了解
六、科技与智能设备使用
9.您是否拥有以下智能设备?（可多选）
A. 智能手机
B. 平板电脑
C. 智能手表
D. 其他（请注明）
10.您使用智能设备的频率如何?
A. 每天都使用
B. 经常使用（每周 3 - 4 次以上）
C. 偶尔使用（每月 1 - 2 次）
D. 很少使用
E. 从不使用
11.如果您使用智能设备，主要用于哪些方面?（可多选）
A. 通讯（如打电话、发短信、视频聊天）
B. 浏览新闻资讯
C. 娱乐（如听音乐、看视频、玩游戏）
D. 移动支付（如购物付款、缴费）
E. 学习（如在线课程、阅读电子书）
F. 其他（请注明）
12.在使用智能设备过程中，您遇到的主要困难是什么?（可多选）
A. 操作复杂，难以学会
B. 视力或听力不好，影响使用
C. 担心网络安全问题
D. 设备出现故障时不知道如何处理
E. 其他（请注明）
七、养老服务需求与期望
1.如果有养老服务机构提供服务，您最希望得到以下哪些服务?（可多选）
A. 医疗护理服务（如定期体检、日常健康监测、疾病护理）
B. 生活照料服务（如做饭、打扫卫生、洗衣、购物）
C. 康复理疗服务（如针对慢性病或术后康复的训练）
D. 精神慰藉服务（如心理咨询、陪伴聊天）
E. 文化娱乐服务（如组织旅游、举办兴趣班）
F. 其他（请注明）
您对社区养老服务设施（如社区老年活动中心、日间照料中心）有哪些期望或建议?
您认为目前社会对老年人的关爱和服务还需要在哪些方面加强?
再次感谢您对我们工作的大力支持！如果您在填写问卷过程中有任何疑问或需要进一步沟通，请随时与我们联系（联系电话:[电话号码12345678910];邮箱:[邮箱地址]）。
这份问卷从多个维度对老年人的生活进行了调查，希望能满足你的需求。如果还有其他方面需要补充或修改，可以随时告诉我。
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