乳腺癌患者配偶心理一致感现状调查问卷
尊敬的受访者:
您好!为了更好地了解乳腺癌患者配偶在患者治疗过程中的心理一致感现状及其影响因素,我们设计了这份调查问卷。您的回答将帮助我们为乳腺癌患者配偶制定更具针对性的支持策略。本问卷的所有信息将严格保密,仅用于研究目的。请您根据实际情况,真实、客观地填写以下内容。感谢您的配合和支持!
一、一般资料调查
患者一般资料:
1. 患者年龄
2. 患者文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
3. 医疗支付方式
农村合作医疗
职工/居民医保
自费
4. 是否手术
是
否
5. 手术方式
乳房全切(标准根治术、改良根治术、扩大根治术)
乳房全切+乳房重建术
乳房保留术
6. 是否化疗
是
否
配偶一般资料:
7. 您的年龄:
8. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/大专
大专及以上
9. 您的职业
农民
工人
企/事业单位职员
个体/其他
10. 您的家庭人均月收入
<2000元
2000-4000元
>4000元
11. 您的照顾方式
有人协助
独自照顾
12. 您的健康状况
非常好
比较好
一般
较差
13. 您每天的照顾时长为
≤6个小时
7-12个月
≥12个月
14. 您的累计照顾时长
<6个月
6-12个月
>12个月
领悟社会支持量表
以下12个句子是您在妻子生病期间感受到帮助的描述,请选择最符合您情况的选项,请您不要遗漏,非常感谢!
15. 在我遇到问题时,有些人(领导、亲戚、同学)会出现在我身旁
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
16. 我能够与有些人(领导、亲戚、同学)共享快乐与忧伤
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
17. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
18. 在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
19. 当我有困难时有些人(领导、亲戚、同学)是安慰我的真正源泉
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
20. 我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
21. 在发生困难时我可以依靠我的朋友
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
22. 我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
23. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
24. 在我的生活中有些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
25. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
26. 我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
1
2
3
4
5
6
7
极同意
心理一致感量表
下列是有关我们人生各方面的问题,每个问题设有7个选项,请选择最能表达你感受的选项。您的回答只做研究用,谢谢合作!
27. 你是不是常常觉得自己对周围发生的事并不关心?
从来没有过
很少
较少
说不清
有时候
较多
经常
28. 你本来以为很了解的人做出让你意外的行为,这种情况在过去是不是经常发生?
从来没有过
几乎没有
很少
说不清
发生过
比较多
经常发生
29. 你信任的人却让你失望,这种情况:
从来没有过
几乎没有
很少
说不清
发生过
比较多
经常发生
30. 你是不是经常感到自己受到不公平的对待?
常感到如此
有这种感觉
偶尔有这种感觉
说不清
很少
几乎没有
从来没有
31. 你是不是经常感到自己处于陌生的、不知如何是好的环境中?
经常
有时候
个别时候
说不清
较少
很少
几乎没有或从来没有
32. 你是不是经常有非常复杂的、混合的感情和念头?
非常频繁
经常
有时候
说不清
较少
很少
几乎没有或从来没有
33. 你是不是经常产生自己不愿产生的情绪?
非常频繁
经常
有时候
说不清
较少
很少
几乎没有或从没有
34. 很多人,哪怕是很有天分的人,有时在一定环境下也会感到很失败的。在过去的经历中,你是否常有这种感受?
从来没有过
很少
较少
说不清
有时候
较多
经常
35. 每天做的这些事没什么意义,你产生这种想法的频率是?
非常频繁
经常
有时候
说不清
较少
很少
几乎没有或从来没有
36. 你是不是常有失控的感觉?
非常频繁
经常
有时候
说不清
较少
很少
几乎没有或从没有
37. 到目前为止你的生活:
根本没有目标
没什么目标
不太有目标
说不清
有生活目标
生活目标比较明确
生活目标非常明确
38. 当遇到问题或事情时,你发现自己一般都会:
低估或高估了它的重要性
很难估计准
估计有点不准
说不清
比较准确地评价这件事
准确评价这件事
非常正确地评价它
39. 做那些你每天都做的事对于你来说:
是极大的快了和满足
较快乐满意
有点快乐
说不清
有点不快
很不愉快
是痛苦和烦恼的源泉
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