农村留守儿童健康传播需求调查问卷
亲爱的小朋友：
你好呀！为了更好地了解像你一样的农村留守儿童的健康情况以及对健康知识的需求等，我们特别开展了这次问卷调查哦。请放心，你的回答都会被保密的，谢谢你的配合呀！
一、基本情况
1.您的性别：
男
女
2.你今年几岁啦？
A.6-8岁
B.9-11岁
C.12-14岁
D.15-17岁
3.你现在读几年级了呀？
A. 小学低年级（1 - 3 年级）
B. 小学高年级（4 - 6 年级）
C. 初中（初一到初三）
4. 你平时主要和谁一起生活呀？
A. 爷爷奶奶/外公外婆
B. 其他亲戚
C. 寄宿在学校
D. 自己一个人生活（请说明情况）
二、健康状况
5. 最近这段时间（过去三个月内），你有没有生过病呀？
A. 有（请具体说说生了什么病）
B. 没有
6. 你觉得自己的身体状况怎么样呀？
A. 很好，每天都很有精神
B. 还可以，偶尔有点小不舒服
C. 不太好，经常觉得没力气或者不舒服
7. 你有没有去医院做过比较全面的身体检查呀？
A. 每年都会去做
B. 偶尔去做一次
C. 从来没做过
三、相关健康行为现状
8. 你每天早上都会吃早餐吗？
A. 每天都吃，吃得很规律
B. 偶尔吃，有时候不想吃就不吃了
C. 基本不吃早餐
9. 你平时喜欢运动吗？
A. 很喜欢，经常去外面玩、运动
B. 有点喜欢，偶尔会运动一下
C. 不喜欢，觉得运动很累
10. 你平时看电视或者玩手机的时间长不长呀？
A. 不长，每天就看一会儿
B. 比较长，每天会花好几个小时
C. 很长，只要有空就看或者玩
11. 你每天晚上大概几点睡觉呀？
A. 9 点之前
B. 9 - 10 点
C. 10 - 11 点
D. 11 点以后
四、健康知识
12. 你知道怎么正确地洗手吗（比如洗手要洗多久、用什么洗等）？
A. 知道得很清楚，每次都按正确方法洗
B. 大概知道一点，但有时候不太规范
C. 不太清楚，随便洗洗
13. 要是感冒了，你知道该怎么照顾自己让自己快点好起来吗？
A. 知道很多办法，比如多喝水、吃药等
B. 知道一点，就是多休息
C. 不知道该怎么做
14. 对于保护眼睛的知识（比如看书写字的姿势等），你了解多少呀？
A. 了解很多，一直都很注意保护眼睛
B. 了解一点，但有时候做不到
C. 不太了解，没怎么注意过
五、健康技能
15. 要是身边有人不小心摔倒受伤流血了，你知道该怎么帮忙处理吗？
A. 知道，会用干净的布包扎等处理方法
B. 知道一点，但是不敢动手去做
C. 完全不知道该怎么办
16. 你会不会自己做一些简单的饭菜呀，保证吃得健康呢？
A. 会，经常自己做，做得还不错
B. 会做一点简单的，像煮面条之类的
C. 完全不会做，都是别人给做的
六、健康环境
17. 你住的村子里有没有可以锻炼身体的地方呀，比如操场、小广场之类的？
A. 有，而且挺好玩的，经常去
B. 有，但是不怎么好，很少去
C. 没有这样的地方
18. 学校里会经常给你们讲一些健康知识或者组织健康活动吗？
A. 经常会，可有意思了
B. 偶尔会有一些
C. 从来没有过
七、健康信息来源
19. 你平时都是从哪里知道健康知识的呀？（可以多选哦）
A. 学校老师讲的
B. 电视上看到的
C. 爷爷奶奶/亲戚说的
D. 小伙伴们说的
E. 其他（请注明）
20. 你觉得谁说的健康知识最靠谱呀？
A. 学校老师
B. 医生（要是见过的话）
C. 长辈们
D. 其他（请注明）
八、获取健康信息能力
21. 你会主动去问别人或者找书、电视来看健康知识吗？
A. 会呀，经常主动去了解
B. 偶尔会去了解一下
C. 从来都没想过要去了解
22. 你觉得获取健康知识难不难呀？
A. 不难，很容易就能知道
B. 有点难，有时候找不到地方了解
C. 很难，都不知道从哪开始了解
再次感谢你认真地回答这些问题哦，希望你每天都健健康康的呀！
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