亲爱的家长朋友：
您好，这是一份关于小学生心理健康状况的调查问卷。不记名调查不会泄露您的任何信息，请您仔细阅读问卷中的每一道题目，然后根据您对孩子的了解情况如实作答，谢谢！
您孩子的年级？（ ）
您孩子的性别:（ ）
您是孩子的:（ ）
您孩子的生活学习一般是谁在负责？（ ）
您的孩子爱吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品吗?
最近两月，孩子大部分时间的心情主要是（ ）
最近两月，孩子是否出现学习困难（ ）
孩子出现学习问题主要在于
最近两月，孩子对学校的纪律和常规作息要求（ ）
最近两月，孩子在交新朋友或与朋友相处方面存在问题吗?（ ）
课堂讨论或与家长谈论学习问题的时候不敢兴趣
最近两月，孩子有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?（ ）
孩子在处理人际冲突时的态度是（ ）
最近两月，孩子和您的关系怎么样（ ）
孩子和您之间亲子关系不融洽，主要表现在（ ）
孩子心情不好时一般会怎么做（ ）
最近两月，孩子有没有明显的情绪低落消沉或情绪异常反复?（ ）
最近两月，孩子有没有表现出伤害自己身体的行为?（ ）
目前，您觉得孩子的心理状况是（ ）
您认为您的孩子需要哪方面的心理健康辅导？