西安市雁塔区慢性病老年人社区医疗健康服务需求调查问卷

您的年龄是否为 60 岁以上
您是否患有慢性病
1.性别:( )
2.年龄:( )
3.学历:( )
4.目前的婚姻状况:( )
5.曾有过的工作经历:( )
6.居住状况:( )
7.子女数量:( )
8.与子女的关系:( )
9.每月的经济来源主要是:( )
10.每月经济来源的水平是:( )
11.月平均支出情况是:( )
12.除了基本生活费用外，您最大的开销是:( )
13.您目前的身体状况如何:( )
14.您的生活自理状况如何:( )
15.您患有以下哪种慢性疾病:( )
二.现状及需求
16.您所在的社区为老年人提供了哪些社区医疗服务项目:( )
17.您希望您所在的社区为老年人提供哪些社区医疗服务项目:( )
18.您希望您所在的社区为老年人提供哪些助医照料服务:( )
19.您希望您所在的社区医疗机构中的医务人员具备哪些能力:( )
20.您是否愿意花钱购买社区提供的医疗保健服务:( )
21.您是否愿意在社区医疗机构接受住院治疗服务:( )
22.您认为政府是否应该加大对社区医疗的支持力度:( )
具体满意度 1..社区医务人员医疗服务的态度较好 1 2 3 4 5
2.能满足日常健康管理需求 1 2 3 4 5
3.能够提供定期体检 1 2 3 4 5
4.获取医疗服务便捷 1 2 3 4 5
5.医疗费用(自付部分)价格适中 1 2 3 4 5
6.能有效及时的进行心理疏导 1 2 3 4 5
7.能得到有效的康复指导 1 2 3 4 5
8.针对慢性病能得到用药指导 1 2 3 4 5
9.有专家预约/门诊预约服务 1 2 3 4 5
10.药品配送及时 1 2 3 4 5
11.能提供重大疾病风险提示 1 2 3 4 5
12.能得到照顾者专业指导和培训 1 2 3 4 5
13.会进行健康指标监测(血压、血糖血脂等）
14.开展体育运动对慢性病的预防与治疗有帮助 1 2 3 4 5
15.针对各种慢性病能获得针对性的治疗总体满意度 1 2 3 4 5
16.我对目前社区医疗服务机构感到满意 1 2 3 4 5
17.我对目前社区医疗服务机构的设施配套感到满意 1 2 3 4 5
19.我对社区医疗服务机构的工作人员服务感到满意 1 2 3 4 5
本次调查结束，再次感谢您的配合与支持，祝您身体健康!
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