老年糖尿病患者一般资料

1. 您的性别：
2. 年龄
3. 文化程度
4. 婚姻状态
5. 您目前正在接受的糖尿病治疗方式
6. 糖尿病分型
7. 糖尿病患病时长
8. 糖尿病并发症
9. 血糖可否正常控制
10. 是否有直立型低血压
11. 是否吸烟饮酒
12. 有无其他慢性疾病
13. 服用药物状况是否规律正常
14. 1.觉得糖尿病每天都消耗我太多的精力和体力一次
15. 觉得我的主管医生不够了解糖尿病和糖尿病管理
16. 刚想到自己有糖尿病时就会觉得生气，恐惧或忧郁
17.
觉得我的主管医生没有清楚的指引我如何管理糖尿病
18. 觉得我不能坚持规律的监测血糖
19. 觉得我经常不遵守糖尿病的控制计划
20. 觉得朋友家人对我的自律努力不够支持（如经常鼓励我吃一些糖尿病人不该吃的食物安排的活动与我的时间表相冲突等）
21. 糖尿病限制了我的生活
22. 感觉我的主管医生没把我所关心的问题当回事
23. 对自己日常管理糖尿病的能力没有信心
24. 觉得无论我怎么做，最后都会换糖尿病并发症
25. 觉得自己不能很好地坚持饮食计划
26. 觉得家人和朋友不能体会患有糖尿病的痛苦
27. 面对糖尿病的种种要求，我感到沮丧
28.
感觉没有一个可以定期拜访来咨询病情的医生
29. 觉得没有动力来坚持糖尿病的自我管理
30. 觉得家人和朋友没有给我我想要的情感支持
31. 在过去的七天中，您有几天按照糖尿病的饮食要求吃东西？
32. 在过去的一个月中，平均来讲，您每周有几天完全按照糖尿病的饮食要求吃东西？
33. 在过去的七天中，你有几天在吃饭之外，会再吃一些水果或蔬菜？
34. 在过去的七天中，你有几天吃高脂的食物如肥肉、动物内脏等？
35. 在过去的七天中，你有几天腾出30分钟来运动？
36. 在过去的七天中，您有几天在做家务或工作之余参与到某个特定的运动项目（如游泳散步及自行车）？
37. 在过去的七天中，您有几天监测血糖？
38. 在过去的七天中，有几天是完全按照医生的要求测血糖？
39. 在过去的七天中，您有几天检查您的双脚？
40. 在过去的七天中，您有几天在穿鞋之前检查您的鞋子里面？
41. 在过去的七天中，您有几天按照医生的要求吃口服药？
42. 在过去的七天中，您有几天按照医生的要求注射胰岛素？
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