留守儿童调查问卷
一、个人基本信息
2. 1.你的姓名:__________________
3. 2.你的年龄:______
3.你的性别:
A. 男
B. 女
5. 4.你目前就读的学校:__________________
5.你所在的年级:
A. 小学 1 - 3 年级
B. 小学 4 - 6 年级
C. 初中 1 - 3 年级
D. 高中 1 - 3 年级
二、生活状况
1.你现在居住的房子类型是:
A. 自建楼房
B. 自建平房
C. 租住房
D. 与亲戚合住
E. 其他（请注明）
2.你居住的房屋周边环境如何?
A. 很安静且安全
B. 比较安静，偶尔有安全担忧
C. 嘈杂但安全
D. 嘈杂且存在安全隐患（如靠近马路、治安不好等）
3.家中是否有以下生活设施（可多选）:
A. 电视
B. 冰箱
C. 洗衣机
D. 电脑
E. 网络
F. 其他（请注明）
4.平时你的饮食主要是:
A. 自己做饭或与兄弟姐妹一起做
B. 由爷爷奶奶 / 外公外婆做饭
C. 购买现成食品
D. 学校食堂
E. 其他（请注明）
5.家庭每月给你的生活费大约是:
A. 500 元以下
B. 500 - 1000 元
C. 1000 - 1500 元
D. 1500 元以上
6.生活费是否足够你的日常开销（包括学习用品等）?
A. 完全足够
B. 基本够
C. 不太够
D. 严重不足
三、教育情况
1.你的学习成绩在班级里处于:
A. 上游水平（前 20%）
B. 中上游水平（20% - 50%）
C. 中下游水平（50% - 80%）
D. 下游水平（后 20%）
2.你在学习上遇到困难时，一般会:
A. 努力自己解决
B. 向老师请教
C. 向同学请教
D. 向监护人（爷爷奶奶等）求助
E. 与父母电话沟通解决
F. 放弃
3.学校的图书馆书籍是否丰富?
A. 非常丰富，能满足阅读需求
B. 比较丰富，基本能满足
C. 一般，有些书籍缺乏
D. 很匮乏，几乎没什么书
4.学校有没有组织过针对留守儿童的课外辅导或兴趣小组?
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 很少有
D. 从来没有
四、心理状况
1.你是否经常想念在外务工的父母?
A. 每天都想
B. 每周会想几次
C. 每月会想几次
D. 很少想
2.当你感到孤独或难过时，你通常会:
A. 一个人待着
B. 找朋友倾诉
C. 找老师谈心
D. 与监护人说
E. 打电话给父母
3.你是否觉得自己在与同学交往中有困难?
A. 总是有困难
B. 经常有困难
C. 偶尔有困难
D. 没有困难
4.你对自己的未来有怎样的期望?
A. 有明确目标并充满信心
B. 有大致目标但不太确定能否实现
C. 没有明确目标，走一步看一步
D. 感到迷茫，不知道未来会怎样
五、家庭支持
1.父母一般多久和你通一次电话?
A. 每天
B. 每周 3 - 4 次
C. 每周 1 - 2 次
D. 每月 2 - 3 次
E. 每月 1 次或更少
2.通话时父母主要关心你的哪些方面（可多选）:
A. 学习成绩
B. 身体健康
C. 生活情况
D. 心理感受
E. 其他（请注明）
3.你是否希望父母能更多地陪伴你?
A. 非常希望
B. 比较希望
C. 无所谓
D. 不太希望
4.父母是否会在假期接你到他们工作的城市?
A. 经常会
B. 偶尔会
C. 很少会
D. 从来不会
六、社会支持
1.社区有没有为留守儿童举办过安全教育活动?
A. 经常举办
B. 偶尔举办
C. 很少举办
D. 从未举办
2.你是否知道当地政府有针对留守儿童的资助政策?
A. 非常清楚
B. 知道一些
C. 听说过但不了解
D. 完全不知道
3.学校有没有专门的心理辅导老师为留守儿童提供服务?
A. 有，且经常能得到辅导
B. 有，但很少有辅导机会
C. 没有，但有其他老师兼任心理辅导
D. 完全没有心理辅导资源
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