留守儿童生活情况调查问卷

一、基本情况
1.你的性别:
2.你的学段是:
3.你的父母通常在家吗:
二、生活情况
4.你平时和谁一起居住:
5.你觉得自己的生活状态是:
6. 你平时在家做什么:
三、学习情况
7.你对学习感兴趣吗:
8.你的学习成绩如何:
9.你在学校最喜欢的科目是:
10.平时有没有额外的辅导或学习帮助:
四、心理健康状况（11-18情感沟通状况，19-24自控力，独立性和自信心情况）
11.你的性格特征是:
12.你喜欢班集体吗:
13.你喜欢交朋友吗:
14.你内心有压力吗:
15.有压力或心事会向谁诉说:
16.父母回家的频率:
17.父母与你的联系频率:
18.父母通过哪种方式和你联系?
19.是否做过一个完善的计划并付诸实践?
20.周末作业一般什么时间完成:
21.会独立承担一份家务吗:
22.当同学和我在学习问题上有不同的意见时，我会怀疑自己是否正确:
23.当我遇到比较困难的的事或题时，我会选择偷懒或逃避:
24.当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手:
五、“暖心学堂”相关
25.你喜欢来“暖心学堂”上课吗:
26.你希望课堂内容是哪种类型的:
27.你希望课堂模式是哪种类型的:
28.你在学习上有哪些困难需要帮助:
29.你希望在学堂里有什么活动:
30. 你对“暖心学堂”有什么其他的期待或建议:
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