老年人生活现状及养老需求调查问卷

尊敬的老年朋友: 
       您好!
       我们浙江君同健康管理有限公司为了更全面、细致地了解老年人的生活状况,以及对养老服务的需求，展开此次调研。本次调查问卷采用无记名的方式,您填写在问卷上的相关信息将仅用于研究，请您完全依据个人理解和真实想法回答。您填写的问卷所反映的信息对于我们的研究非常重要,感谢您的合作与支持! 请在□内打√
一．基本情况
1.您的户籍所在地是:
2.您的户口性质:
3.性别:
4.您的年龄是:
5.文化教育程度:
6.婚姻状况:
7.您目前的居住情况:
8.您有几个子女:
9.现在陪在身边的子女有几个？
10.子女陪伴您的时间:
11.子女陪伴您的方式:
二．生活情况
12.退休前职业:
13.退休后每月收入:
14.主要经济来源:
15.现在您主要由谁来料理日常生活:
三．健康情况
16.您的身体状况:
17.您是否有以下疾病:
18.请问您的医保类型是:
19.如果要您选择养老模式，您最希望是哪种类型？
20.您目前是否在社区养老或是机构养老：
21.您所在的社区，提供的养老服务形式有:
22.以下哪条可以作为您选择社区养老的原因：
23.如果选择机构养老，您最希望入住哪种养老机构
24.目前，您所在的社区提供的医疗服务有:
24.您认为您所在社区养老服务体系的不足表现在:
25.如果社区要开展文体活动，您希望有哪些活动？
26.您是否参加了长期护理保险：
27.您对爱心卡了解多少：
28.您是否有享受以下医疗保障？
29.您希望养老服务为您提供哪些方面的服务
30. 您认为周边的社区环境方便吗？
31. 您现在居住在哪里？
32.您家中有适老化的设备设施吗？
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