社区老年人心理健康调查问卷
亲爱的朋友：您好！为深入了解社区老年人心理健康问题，本次调查为匿名调查，所收集到的调查数据会得到严格保密，且只会用于学术研究，该问卷的回答无对错之分，您只需根据您的具体情况和实际感受，选择相应的选项。希望您能花费一点宝贵的时间，衷心感谢您的信任和支持！
您的性别:
A ．男
B ．女
您的年龄段:
A .60-69岁
B .70-79岁
C .80-90岁
D. 90以上
您的文化程度:
A ．小学及以下
b ．初中
C ．高中、中专、职高
D ．大专及以上
您的婚姻状况:
A ．未婚
B ．已婚
C ．离异
D ．丧偶
您的子女数量
0
1-2
3-4
5个及以上
您目前的居住情况:
A ．独居
B ．配偶
C ．子女
D ．配偶与子女
E ．和亲戚住
选项25
您的身体是否患有疾病
A ．患有疾病，
B ．没有疾病
您目前的生活自理程度
A ．完全能自理
B ．基本自理
C ．部分自理
D ．不能自理
您目前一共有几个子女（包括亲身的及收养关系）
1-2个
3-4个
4-5个
5个以上
目前感到自己的记忆力大不如前
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
对兴趣和爱好的热情逐渐减退
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
不能像过去一样很好地思考问题
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
思考问题和做事时都难以集中注意力
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
常常感到紧张，心里不踏实
经常
有时或偶尔
从不
情绪时常波动较大，难以平静
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
情绪容易受到外界事件的影响
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
常主动与朋友联络，保持长期良好往来
不联系
偶尔联系
经常联系
跟周围的人都能和谐相处
非常符合
一般符合
不符合
乐于帮助他人，也乐于接受他人的帮助
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
愿意主动向家人、亲友倾诉烦恼并得到理解和支持
非常愿意
一般愿意
不愿意
偶尔愿意
在新的环境中能很快的与周围人建立良好关系
很快建立
一般
不建立
对检查身体有心理负担，担心查出病来
完全不符合
比较不符合
比较符合
完全符合
时常感到内心孤独、寂寞
经常
偶尔
不感到
能够坦然面对生活中的变故
能
有时能有时不能
完全不能
对生活感到悲观，对未来丧失信心
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
感到自己对家庭和社会的贡献有限
经常
有时
从不
退休后，是否还在外工作
是
否
是否愿意参加老年集体活动
是
否
您对所在社区关爱老年人的活动以及老年活动的开展情况是否满意
是
否
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