沙湾市X社区老年人健康管理服务现状及需求调查问卷
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80-89 岁
D.90 岁以上
3. 文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/职高/中专
D.大专/本科
E.研究生及以上
4. 月收入
A.1500 及以下
B.1500-3000
C.3000-5000
D.5000-10000
E.10000 及以上
5. 您的医疗保险属于以下哪种?
A.无医保
B.城镇职工基本医疗保险
C.城镇居民基本医疗保险
D.新型农村合作医疗
E.其他
6. 您了解健康管理吗
A.不了解
B.一般
C.了解
7. 您认为的健康是
A.健康就是身心愉悦，无病无灾
B.没有感觉到病痛和不适感，不用去医院
C.自己觉得难受，但医生说没有问题
8. 自评健康状况
A.很差
B.一般
C.很好
9. 过去一年的生病次数
A.0-1 次
B.1-3 次
C.3-6 次
D.6 次以上
10. 对健康管理服务的需求
A.不需要
B.无所谓
C.非常需要
11. 您认为影响您做健康管理的因素是
A.没时间
B.嫌麻烦
C.没实效
D.经济条件不允许
E.不清楚/没有提供健康管理服务的机构
F.健康管理服务机构的服务态度差
12. 通过何种途径获取健康教育知识 *55
A.与医护人员交流
B.书籍杂志
C.健康教育讲座
D.宣传手册
E.健康管理知识交流会
F.报纸
G.电话咨询
13. 您认为影响健康的主要因素是
A.卫生条件
B.遗传因素
C.环境因素
D.生活方式及饮食
E.情绪因素
F.经济因素
G.自身免疫力因素
14. 更倾向于哪种健康管理服务项目
A.饮食营养指导
B.健康体检
C.中医养生保健
D.健康危险因素及其评论方法
E.慢性病控制与干预方法
F.心理情绪调试
G.运动指导
H.文体活动俱乐部
15. 对于健康服务机构，您更倾向于
A.有从业资格
B.服务范围是否广泛
C.管理方法
D.自付费用
E.专业技术
16. 如果需要您每年自付费用进行健康管理，您期望的金额是
A.0-1000 元
B.1000-2000 元
C.2000 元-5000 元
D.5000 元以上
17. 是否患有慢性病
A.是
B.否
18. 您所在社区是否有慢性病管理服务?
A.有
B.没有
C.不清楚
19. 您觉得在社区健康管理过程中是否有必要开设慢性病管理服务(糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等)
A.有必要
B.没有必要
C.无所谓
20. 您觉得慢性病管理应该提供哪些服务?
A.开展宣传教育各种慢性病防治知识活动
B.体检筛查指标异常者
C.建立个人病情记录
D.定时监测慢性病患者
E.个体化药物治疗
F.门诊随访
G.其他
21. 是否参加社区健康教育活动
A.是
B.否
C.社区没有举办此活动
22. 您所在的社区是否有社区医院或社区医院下属的医疗点?
A.有，有社区医院
B.有，有社区医院下属的医疗点
C.没有，两者都没有
D.不清楚
23. 您居住的社区是否有上门出诊服务的责任医生?
A.有 (请跳至第 25 题)
B.没有 (请跳至第 24 题)
C.不清楚 (请跳至第 24 题)56
24. 您是否希望有家庭责任医生上门服务?
A.是
B.否
25. 责任医生(护士)到您家都干了什么?
A.建立健康档案
B.为您看病
C.为您提供健康咨询
D.上门推销物品
E.没有责任医生(护士)
F.其他
26. 您在什么情况下接受上门服务或家庭护理?
A.患病期间
B.身体不能自理或半自理
C.随时可能
D.其他
27. 您希望有哪些上门出诊服务
A.看病，上门护理
B.健康咨询
C.体格检查
D.饮食指导
E.家庭病床
F.康复服务
G.其他
28. 您认为社区健康管理服务中心应包含哪些服务内容
A.亚健康调理
B.针灸理疗
C.推拿按摩
D.中医养生
E.常见病诊治
F.慢性病管理
G.基本体检
H.便民药房
29. 您对社区卫生服务中心的满意度
A.非常满意
B.比较满意
C.基本满意
D.不满意
E.没去过，不知道
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