加减法健康咨询社会心理服务老年人需求调查问卷

指导语：

尊敬的叔叔阿姨好，为了解您关于身心健康方面的需求，未来有机会为您提供更准确的社会心理健康服务，特别开展本次调查，所有调查信息我们都会进行保密设置。不涉及金钱，不推销任何产品，在尊重您本人意愿的前提下开展。大约会占用您一个多小时时间。

期待您的配合

昆山开发区加减法健康咨询工作室

调查地点：

调查时间：


1.您的姓名:
2.您的年龄: 岁
3.您的性别:
您的联系电话：
4.您的学历水平:
5.您的籍贯是:
6.您是否为过敏性体质?
7.您是否有每年体检的习惯?
8.您目前的视力情况如何?
9.您目前的听力情况如何?
10.请问以下哪些食物会出现在您每日的餐桌上?
11.请问您有以下的生活习惯吗?
12.您最近吃饭胃口怎么样?
13.您是否有以下基础疾病:
14.您近期身体有疼痛或不适的感受吗?
15.您近期有就医吗?
16.您最近有用药吗?
17.如用药，您近期服用的药品数量有几种? 药物带给您的正作用和负作用都有哪些?
18.您最近一周的睡眠质量怎么样?
19.您平时睡眠时长是怎样的?
20.您觉得自己的居住环境安全吗? 
21.您会不会担心可能有人伤害您?
22.您或您的家人是否患有重大疾病?
23.您会为自己可能患有某种严重的疾病而担心吗?
24.您会为身体的不适感觉频繁就医吗?即使医生认为只需要一般性关注的症状。
25.您每天中午有午休吗?
26.您每天户外活动时间有多久?
27.您的户外活动一般安排在什么时段?
28.请您分享最近一两周让您感到最开心的一件事。
29.请您分享最近一两周让您感到最担心或生气的一件事。
30.回首过往生命历程中，给您留下深刻印象的人或事有哪些?
31.在过往生命历程中，最让您感到自豪的事有哪些?
32.当您回顾自己的童年经历时，您的感受是
33.请您手画一个钟表，并在表盘上标注这两天您觉得最舒服的时间。
34.请问您有宗教信仰吗?
35.您的老伴还健在吗?
36.请问您老伴的身心健康状况如何?
37.请问您和您的老伴有抽烟，喝酒的生活习惯吗?
38.请问您是否时常会感到胸闷、不明原因的疼痛、心跳加快、乏力，但去就医检查后发现没有明确诊断或医嘱，有时会自行缓解?
39.请问您有接受过精神卫生中心医生的诊断吗?
40.请问您服用过精神活性药物吗?
41.请问最近三个月，您有遭遇过家人的离世、迁居、身体重大疾病等困扰吗?
42.当您遭遇到生活或身心健康的困扰时，是否有感到情绪低落，心情烦燥，甚至觉得活着没意思?
43.您是否曾因内心绝望而有过自杀想法或自杀计划?
44.当提到死亡的话题时，您会想到什么?
45.您和老伴的关系如何?
46.请问在您的生活环境中有能说知心话的好朋友吗?如有，大约有几位?对方会在哪些方面给您支持或帮助?
47.在您的生活中令您感到乐趣的事有哪些?
48.请问您有购买社会或商业医疗保险吗?
49.请问您对自己目前的经济生活感受如何?
50.请问您有几位子女?子女的年龄，婚姻状况如何?
51.请问您在家族中曾有孙子女需要您照顾吗?
52.如有，请问您照顾孙子女从几岁照顾到几岁? 照顾孙子女对您的身心健康有哪些影响吗?您的感受如何?略
53.请问您与子女、孙子女的沟通频次和当面交流的频次是怎样的?
54.请问您与子女、孙子女的关系如何?
55.您最信任、最喜欢的子女是 （姓名、性别）排行 电话: 微信号 职业
56请问您认为心理健康重要吗?
57.请问您认为自己的心理健康水平是怎样的?
请您结合目前您对幸福的理解和感受，为您当下的幸福指数打分（0-100），大约是
58.当您遇到心理困扰时，您首先会向谁寻求帮助?
59.请问您想学习提升自己心理健康的方法吗?
60.当您遇到心理困扰时，您知道从哪里寻求专业服务吗?
61.您是否愿意接听来自心理专业机构的定期关爱来电?
62.请问您能听懂普通话吗?完全能听懂 只能听懂一部分 完全听不懂其他
63.请问您能讲普通话吗?完全能讲 只能讲一些 完全不会讲 其他
64.请问您本人有智能手机吗?有，很少用 有，每天用 没有 其他
65.请问您本人会使用智能手机吗?会用，很少用 有，每天用 不用 其他
66.请问您主要使用手机的哪些功能?通话看视频买车票交水电费银行财务管理其他
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