小学留守儿童心理健康调查问卷
小学留守儿童心理健康调查问卷
一、基本信息（3题）
1. 你的性别是？
A. 男
B. 女
2. 你今年几岁？
A. 6 - 7岁
B. 8 - 9岁
C. 10 - 11岁
D. 12 - 13岁
3. 你在哪个年级？
A. 一年级
B. 二年级
C. 三年级
D. 四年级
E. 五年级
F. 六年级
二、家庭情况（5题）
1. 父母都外出打工了吗？
A. 是
B. 父亲外出，母亲在家
C. 母亲外出，父亲在家
2. 父母一般多久回来一次？
A. 1 - 2个月
B. 3 - 5个月
C. 半年
D. 一年或更久
3. 你现在和谁一起生活？
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 亲戚
D. 寄宿学校老师
4. 你希望父母多久回来一次？
A. 一个月以内
B. 1 - 3个月
C. 3 - 6个月
D. 越快越好
5. 父母不在身边，你感觉孤独吗？
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 从不
三、情绪情感（4题）
1. 在学校里，你感觉快乐吗？
A. 总是快乐
B. 经常快乐
C. 偶尔快乐
D. 很少快乐
2. 当你不开心时，你会怎么做？
A. 一个人哭
B. 找小伙伴玩
C. 告诉照顾你的人
D. 闷在心里
3. 你会经常想念父母吗？
A. 每天都想
B. 一周几次
C. 一个月几次
D. 很少想
4. 看到其他同学和父母在一起，你会？
A. 非常羡慕
B. 有点羡慕
C. 没感觉
四、学习情况（4题）
1. 你喜欢上学吗？
A. 非常喜欢
B. 比较喜欢
C. 不太喜欢
D. 不喜欢
2. 你觉得父母不在身边对你学习有影响吗？
A. 影响很大
B. 有一点影响
C. 没有影响
3. 遇到学习上的困难，你通常？
A. 自己努力解决
B. 问同学
C. 问老师
D. 放弃
4. 你的学习成绩怎么样？
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
五、社交状况（4题）
1. 在学校里，你有几个好朋友？
A. 很多（5个及以上）
B. 3 - 4个
C. 1 - 2个
D. 没有
2. 你愿意和同学分享你的想法吗？
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 不愿意
3. 和同学发生矛盾时，你会？
A. 主动和解
B. 等对方和解
C. 告诉老师
D. 不理对方
4. 学校有集体活动时，你？
A. 积极参加
B. 看情况
C. 不想参加
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