失独老人社区照顾服务需求情况调查

尊敬的女士/先生：

您好！为满足计生特殊家庭日益增长的养老服务追求，帮助解决养老后顾之优，促进社会和谐稳定发展，我们设计了此调查问卷恳请您认真回答。为保证调查内容的客观性，本调查采用不记名方式，并对您的回答严格保密，所获得数据仅限于本研究使用。恳请您结合自身的经历和感受作答。

衷心感谢您的支持与合作！谢谢！

您的性别：

男女

您的年龄段：

49周岁以下49~5960~6970~7980岁及以上

3、您的文化程度？

没上过学小学初中高中本科研究生及以上

4、您现在或退休前的职业：

机关公务员事业单位国企职工民企/外企员工个体工商户部队军人从未就业其他：

5、您目前与谁一同居住？

一人独居与配偶同住与亲戚同住与保姆同住其他：

6、您主要的经济来源有：

个人劳动收入退休金、养老金财产性收入（利息、分红、房屋出租等）社会救助（如：低保金、扶助金）亲友资助其他：

7、您目前的个人平均月收入？

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上

8、您觉得您每月的经济收支状況如何？

够用，有剩余基本够用有点困难十分困难

9.您月前的身体健康状况如何？

健康良好还行，基本自理生活半自理完全不能自理

10、您是否受到以下疾病的困扰？

高血乐/高血脂/高血糖口糖尿病支气管炎等呼吸道疾病慢性肾病抑郁症等精神疾病恶性肿瘤冠心病/心脏病脑出血（脑梗塞）骨关节病白内障等眼科疾病老年痴呆症其他：

11、您是否经常享受社区照顾服务？

经常享受偶尔享受从未享受

12、您享受的社区照顾服务主要有哪些？（可多选)

物质经济扶助基本生活照料医疗卫生服务文体娱乐服务精神慰籍服务

13、您是否可以承受社区照顾服务的费用？

完全可以承受基本可以承受有点困难难以承受不用付费

14、您对社区照顾服务是否满意？

非常满意基本满意不太满意非常不满意

15、您对社区照顾服务不满意的原因？（可多选）

服务种类少服务费用高服务人员素质低经济补贴额度低社区医疗水平低社区服务设施简陋或数量少社区精神关怀不足缺少医疗卫生知识咨询及指导缺少法律咨询及援助服务其他：

16、您最需要哪些物质经济方面的帮助？（可多选）

现金资助养老助残卡综合保险爱心购物卡米面油等生活物品其他：

17、您最需要哪些生活照料方面的服务？（可多选）

代做家务帮助购物上门送餐老年服务热线日常维修理发助浴代做饭菜日托服务其他：

18、您最需要哪些医疗卫生方面的服务？（可多选）

免费体检陪医送药医生巡诊养生咨询长期护理上门诊疗康复训练一键急救健康档案其他：

19、您最需要哪些文体娱乐方面的服务？（可多选）

旅游活动老年学校图书阅览老年网吧手工制作书法绘画知识讲座老年活动室棋牌活动健身设施其他：

20、您最需要哪些精神慰藉方面的服务？（可多选）

陪同聊天心理咨询邻里交流陪同散步节日慰问志愿者结对其他：

21、您对哪些养老问题感到担优或烦恼？（可多选）

经济困难不能常见到亲朋好友，情感上太孤独自己或老伴身体不佳外出不便文娱活动太少，常感到无聊生活起居无人照料家务繁重社区没有共同兴趣爱好、谈得来的朋友住房困难医疗康体活动不方便其他：

22、您未来更愿意接受的养老方式是？

家庭成员照护雇佣保姆照料依托社区服务的居家养老养老护理机构（如养老院、福利院、老年公寓）其他：

23、影响您选择养老方式的主要因素有？（可多选）

健康状况食宿条件个人意愿养老护理费用医疗条件配套设施服务内容及质量娱乐活动其他：

24、您还有什么想补充或分享的？

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