白癜风患者家庭成员心理状态调查（家长版）


本问卷旨在对白癜风患者及家庭成员的心理压力和生活质量进行系统的评估调查，该份问卷为患者家属填写版本，分为基本信息和心理量表两部分，大约用时5-10分钟。请您根据问卷要求如实填写，真诚感谢您的配合。

第一部分：基本信息
您的姓名：
患者姓名：
请选择民族
请选择
您和患者的关系是？
您的性别：
您的年龄是？

请选择您所在的省份城市及地区:
您的职业是？
请问您是否为单亲家庭？
请问您家中是否有白癜风家族史？
请问您的孩子患病多久了？
请问您孩子的白癜风皮损是否累及面部？
请问您家中是否存在其他遗传病？
如果有请写明；没有可略过
请问您孩子是否患有其他慢性疾病或皮肤疾病？
如果有请写明；没有可略过
请问您的学历是？
您的收入状况是？
第二部分（共24题）：心理健康量表  情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，在其中选择最符合您上个月以来的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
1.我感到紧张（或痛苦）
2.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
3.我的心中充满烦恼
4.我能够安闲而轻松地坐着
5.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
6.我突然发现恐慌感
7.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
8.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
9.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
10.我感到愉快
11.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
12．我对一切都是乐观地向前看
13.我好像感到情绪在渐渐低落
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
15.在过去的一个月中，由于您亲属/伴侣患有的皮肤病，您的情绪受到多大困扰 （例如:忧虑, 沮丧, 尴尬, 挫败）?
16.在过去的一个月中，您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的身体健康造成多大影响（例如:疲倦、非常疲倦、已影响身体健康、睡眠/休息受到干扰）?
17.在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您与他/她或其他人的关系有多大影响?
18.在过去的一个月中，其他人对您亲属/伴侣患有的皮肤病的反应使您感到多大困扰（例如:被欺负、被过分注视、需要向其他人解释他/她的皮肤问题）?
19.在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的社交生活有多大影响（例如: 出行, 拜访人或邀请人到访,参加社交聚会）?
20.在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的娱乐活动有多大影响? （例如: 度假、个人爱好、健身、运动、游泳、看电视）?
21.在过去的一个月中, 您花了多长时间照顾您的亲属/伴侣（例如:涂药膏、协助用药、护理皮肤）?
22.在过去一个月， 由于亲属/伴侣的疾病，你额外承担了多少家务?（如清扫，吸尘，洗涤，做饭）
23.在过去的一个月中, 您亲属/伴侣患有的皮肤病对您的工作/学习造成多大影响（例如:需要请假、不能上班、减少工作时间、在工作中与别人有不愉快）?
24.在过去一个月，由于亲属/伴侣的疾病增加了多少家庭开支? （如 交通费，购买特殊物品，药膏，化妆品）
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