家庭基本情况调查表

一、幼儿基本信息
1.幼儿姓名:
2.幼儿性别:
3.幼儿出生日期:
4.幼儿的出生情况
5.幼儿是否有过重大疾病:
6.幼儿是否有过敏原:（有，请详细说明）
7.籍贯:
二、家庭成员情况
1.孩子的家庭环境是:
2.孩子是否为独生子女:
3.家庭中是否有特殊群体成员（如残疾等）:
4.孩子父亲的年龄:
5.孩子母亲的年龄:
6.孩子父亲的学历:
7.孩子母亲的学历:
8.孩子父亲目前从事的职业:
9.孩子母亲目前从事的职业:
10.家庭平均每月收入（元）范围:
11.家庭是否有负债情况及原因:
三、家庭生活环境与氛围
1.家庭居住地类型:
2.家庭居住的房屋类型:
3.家庭成员之间相处的氛围如何?（例和谐、冷漠、紧张等，可详细说明）
4.对孩子的未来期待（可详细说明）：
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