非母婴同室产妇心理调查问卷

基本信息

1. 年龄:______

2. 受教育程度:

初中及以下高中大专本科及以上

3. 因病情你的宝宝跟你分开，你最多的感受是()

焦虑担心惊恐紧张

4. 您觉得，您跟您的宝宝分离，跟您有关系吗？

跟我完全有关跟我没有关系其他（请注明）:

5. 您是与宝宝分离后，有没有发生哭泣?

从未偶尔经常总是

6. 与宝宝分开后您获得关心来自哪些人?（可多选）

伴侣家人朋友医护人员其他（请注明）:

7. 您觉得这些关心是否足够?

非常足够基本足够不太足够完全不足

8. 您和宝宝分开以后，您的睡眠情况怎么样？

很好较好很差较差

9. 您跟你的宝宝分开后，你的乳汁分泌情况()

分泌少分泌多不变

10. 在医院住院期间，您有多少次感到怀念与宝宝同室的时光?

从未偶尔经常总是

11. 您出现情绪低落时，希望医护人员怎么帮助您

12. 还有什么其他的感受或经历想与我们分享吗?

13. 您对非母婴同室的体验有什么想法或建议?

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