缺血性脑卒中患者就医延迟现状\n调查问卷【复制】

亲爱的患者朋友:
       您好!感谢您参加“缺血性脑卒中患者就医延迟现状及相关影响因素分析”课题，本课题聚焦缺血性脑卒中就医延迟问题，开展现况调查及半结构式访谈，了解缺血性脑卒中患者就医延迟现状以及相关影响因素;从而改善提高脑卒中患者早期识别及及时就医率。您的回答对我们有重要意义，请您认真作答。调查结果仅作研究之用，对您接受任何医疗服务的权益没有影响，请您放心作答。本调查大约花费您30min左右的时间。打“√”或在横线上填写答案。
问卷一:一般资料调查表 
一、社会人口学特征调查表
1.性别:
2.年龄__岁
5.文化程度:
6.居住地:
7.居住方式:
8.婚姻状况:
9.家庭人均月收入(元):
9.医保类型:
10.卒中次数:
二、疾病特征
1.身高: __cm
2.体重:__Kg
3.是否吸烟:
4.是否饮酒:
5.服药种类:
6.发病症状
三、其他合并症
1. 糖尿病:
2. 高血压:
3. 高脂血症:
4.脑萎缩:
5. 冠心病:
6. 心力衰竭:
7.房颤:
8. 慢性肾脏疾病:
9. 脑白质疏松:
10多发性脑梗死:
11. 颈动脉粥样斑块:
12.颈动脉粥样硬化:
13.恶性肿瘤:
问卷二:社会支持评定量表
1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2、近一年来您:（只选一项）
3、您和邻居:（只选一项）
4、您和同事:（只选一项）
5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
(1)、夫妻（恋人）
(2)、父母
(3)、儿女
(4)、兄弟姐妹
(5)、其他成员（如嫂子）
6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
8、您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
9、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
问卷三:简易应对方式问卷
1 我很难适应疾病带来的限制
1 我很难适应疾病带来的限制
2 因为健康问题我不能去做自己最喜欢的事
3 疾病有时候让我感觉到自己很无用
4 疾病让我比想象中更依赖他人
5 疾病使我成了家人和朋友们的负担
6 我的健康状况使我感到信心不足
7 我将不可能因足够自给而开心了
8 因为我的疾病，我想我周围的人会经常感到不舒服
问卷四:脑卒中院前延迟行为意向调查问卷
一、症状警觉(9个条目)
1.发病时思维和语言不一致；对时间和地点等问
2.睡眠时，需要强烈的刺激才能醒来；答案不相干或含糊不清；刺激停止时，迅速入睡
3.可以被唤醒，并能够回答简单的问题，但速
4.肢体一侧的无力、沉重或麻木
5.眩晕(视物旋转)，昏迷
6.严重头痛、呕吐、颈部僵硬、颈部疼痛
7.双眼一侧复视
8.发音清晰，但不正确和含糊不清的单词
9.眼睛一侧视力模糊
二、不就医行为合理化(8个条目)
10.因为不管你去不去，结果都是一样的，所
11.因为太麻烦了，所以不去医院
12.因为担心增加家庭负担，所以不去医院
13.症状是由于年老和虚弱导致的，所以不去
14.因为身体通常都很好，症状也没什么大不
15.很快就会康复，症状并不重要
16.由于天气不好，病人首先要休息，看看他们感觉如何
17.我将等待，因为周围没有人帮助我
18.肢体一侧突然无力、沉重或麻木，只是由
19.单眼或双眼视力模糊，是由于过度使用眼
20.早晨感觉四肢一侧无力、笨拙，是由于卧
21.突然头痛和头晕是感冒引起的
22.我的第一个想法是在症状出现时休息一下
23.我的第一个想法是出现症状时吃点药
五、急救系统使用(3个条目)
25.因为费用太高而不去叫救护车
26.我一开始没有想到要叫救护车
27.我选择了一家熟人推荐的中医医院
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