肌少症患者调查问卷

请根据要求填写以下内容：

1. 姓名或编号

2. 性别：

男女

3. 年龄：

4. 联系方式

通过测量以下指标，来进行老年肌少症的初步评估和诊断，具体测量方法和标准如下：

①肌肉力量：

使用弹簧握力计，采用站立位，伸肘测量握力。如果老人不能独立站立，则选用坐位测量。

用优势手或两只手分别最大力量等距收缩，至少2次测量，选取最大读数。握力诊断界值：男性＜28kg，女性＜18kg。

②躯体功能：

5次起-坐试验，即椅立测试：受试者坐在距离地面约46cm的椅子上，椅子后背靠墙，要求受试者双手交叉放在胸前，用最快速度反复站起坐下5次，记录所需时间。诊断界值：时间≥12s。

③四肢肌肉量：

采用BIA进行测量即可，诊断界值：男＜7.0kg/㎡，女＜5.7kg/㎡。

综上，如果满足③＋①或②，即可判定为肌少症。

5. ①肌肉力量：握力

6. ②躯体功能：5次起-坐时间

7. ③四肢肌肉量：BIA数据

说明：请根据下列内容进行询问或观察，并勾选出相应的症状，如若有其他情况或者补充请填写在相应的备注区内。

8. 形体肌肤体征

手足软弱无力肌肉萎缩关节、肢体活动不利形体消瘦肢体拘急（手足腰背等处筋肉拘挛不舒，收紧而难以屈伸）肌肉酸痛虚弱（身体不结实，素体虚弱）毛发枯槁（头发干燥分叉，无光泽）指甲苍白备注

9. 头身不适症

头晕头晕目眩耳鸣胸闷心悸（自觉心脏跳动不安）腹胀腰膝酸软倦怠乏力（疲乏无力，精神不振）身体困重（身体沉重，活动不利）肢体肌肤麻木备注

10. 舌象

舌淡舌红（正常舌质为淡红而润，如果舌质鲜红，以红色为主为红舌）舌绛红（舌红而颜色深暗，比红舌更进一步）舌苔白舌苔薄舌苔腻（舌苔细腻，致密，如涂油腻，紧贴舌面，不易揩去）舌边齿痕舌萎（舌形敛缩，无力自由伸缩转动，甚至伸不过齿）备注

11. 脉象

脉沉脉涩脉细脉弱脉濡脉虚脉缓脉数备注

12. 饮食口味

口淡不渴（感觉嘴巴没味，尝不出滋味且不会产生口渴感）口渴口干不欲饮（嘴巴干干的不想喝水）口渴不欲饮（感觉口渴但是不想喝水）口燥咽干纳呆（消化不良且食欲不振）食少（平时胃口小吃的少）久不欲食（食欲不振，吃饭不香）食后痞胀（胃脘部饱胀，满闷不舒，压之柔软不痛）恶心呕吐备注

13. 睡眠情志声音

神疲（精神疲乏）懒言喜叹气失眠多梦健忘备注

14. 大便

便溏（大便稀软不成形，如溏状）腹泻（排便次数多，粪便稀薄，甚则如水样大便为主）大便干结（排便时间延长，欲大便而艰涩不畅）排便不爽（排便不通畅，欲解不解，便意未尽）排便无力备注

15. 小便

尿频夜尿多（偏于晚上次数多）小便清长（尿色淡无味量多频次多）余尿不尽（小便尿完仍有余尿滴沥不尽）尿少备注

16. 神志面色

面色萎黄（面色偏黄而缺乏光泽）面色少华（面色正常但缺乏光泽）面色淡白（面部颜色较白而缺乏光泽）面色苍白（面部颜色很白而带青灰色）面色晄白（面部皮肤较润，颜色白而略有反光）备注

17. 咳痰喘

短气（感觉呼吸短促而不相接续）少气（呼吸微弱短促，言语无力的虚弱症状）气喘（气息急促，呼吸困难）咳嗽痰多备注

18. 寒热

容易感冒畏寒肢冷身热不扬（自觉发热，刚摸热不明显，但越摸越烫手）备注

19. 汗出

自汗（清醒时出汗，活动时出汗明显）盗汗（睡后汗出，醒则汗止）备注

20. 疼痛部位

背痛腰痛脘腹痛四肢或肢体痛备注

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