《基于KANO模型的合肥市社区体医融合服务需求研究》调查问卷
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1、您的性别:
(1)男
(2)女
2、您的年龄:
(1)25岁以下
(2)25-34岁
(3)35-44岁
(4)45-54岁
(5)55岁及以上
3、您的学历:
(1)初中及以下
(2)高中或中专
(3)本科或专科
(4)硕士研究生及以上
4、您的职业:
(1)政府机关公务员
(2)事业单位人员
(3)外资企业员工
(4)国有企业员工
(5)民营企业员工
(6)个体私营人员
(7)离退休人员
(8)学生
(9)其他
5、您的税前月收入:
(1)2000元以下
(2)2000-3999元
(3)4000-5999元
(4)6000-8999元
(5)9000-11999元
(6)12000元-14999元
(7)15000元以上
6、您的身体健康状况如何?(可多选)
(1)未患病
(2)高血压
(3)高血脂
(4)糖尿病
(5)慢性呼吸系统疾病
(6)类风湿关节炎
(7)其他
7、您每周参与体育锻炼次数?【单选】
(1)一至两次
(2)三至四次
(3)五次以上
A1.(1)如果您所在社区配置有提供各种类型的运动场地,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
A2.(1)如果您所在社区提供运动所需的器材服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
A3.(1)如果您所在社区提供基本的医疗设施服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
A4.(1)如果您所在社区提供公共体育活动场所安全设施的完备(消防、医疗急救)服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
A5.(1)如果您所在社区提供场地设施的维护和及时更新服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
B1.(1)如果您所在社区提供专业医护人员服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
B2.(1)如果您所在社区提供社会体育指导员服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
B3.(1)如果您所在社区组织工作人员态度好、效率高,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
C1.(1)如果您所在社区组织不同社区、街道之间的体育活动交流,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
C2.(1)如果您所在社区提供定期的趣味体育活动,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
C3.(1)如果您所在社区提供教授基本急救知识和技能活动,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
C4.(1)如果您所在社区提供社区医生的健康咨询和随访,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
D1.(1)如果您所在社区提供健康知识讲座服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
D2.(1)如果您所在社区开展体育锻炼知识讲座服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
D3.(1)如果您所在社区建立App及时发布康复保健医疗和体育信息,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E1.(1)如果您所在社区提供慢性病运动干扰服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E2.(1)如果您所在社区提供义诊服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E3.(1)如果您所在社区提供疼痛损伤防治服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E4.(1)如果您所在社区为居民提供个性化的锻炼方案或运动处方,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E5.(1)如果您所在社区为居民建立健康档案,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E6.(1)如果您所在社区为居民提供心理咨询和压力管理,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E7.(1)如果您所在社区为居民提供可穿戴设备进行远程运动监测和搜集体质健康信息,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
E8.(1)如果您所在社区为居民提供定期的健康体检和体质评估服务,您感觉:
①很满意
②本应如此
③无所谓
④可以忍受
⑤不满意
(2)如果不能提供这种服务能感觉:
①不满意
②可以忍受
③无所谓
④本该如此
⑤很满意
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