维持性血液透析患者心理状况调查问卷
1、您的年龄(岁)
A、<45
B、45~60
C、≥60
2、您的性别
A、男
B、女
3、您有无配偶
A、有
B、无
4、您有无子女
A、有子女
B、无子女
5、您的文化程度
A、小学及以下
B、初中
C、高中/中专
D、大专及以上
6、您的工作状态
A、在职
B、退休
C、无业
7、疾病对您造成的经济负担
A、没有压力
B、有一些压力
C、有较大压力
8、您的透析龄是(年)
A、<1
B、1~5
C、>5
9、您的透析频率(次/周)
A、1
B、2
C、3
D>3
10、您的透析时间段是
A、上午
B、下午
C、晚上
11、您的血管通路是
A、自体动静脉内瘘
B、中心静脉留置导管
接下来将对您的心理状态进行调查,请选出您认为最符合的一项。
12、我用积极的态度对待生活。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
13、我对生活有短期、中期或长期的目标。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
14、我觉得自己非常孤单。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
15、即使目前处境艰难,我仍能看见光明。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
16、我对治疗充满信心。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
17、我对未来感到害怕。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
18、我经常回忆起以前的快乐时光。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
19、我感到我有力量战胜困难。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
20、我能给予别人爱与关怀,同时也愿意接受别人的爱与关怀。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
21、我觉得我应该采取积极的态度和行动,使疾病向好转的方向发展。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
22、我相信只要努力去做,每一天都能发挥自己应有的作用。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
23、我觉得我的生活有价值、有意义,过得很实在。
A、非常反对
B、反对
C、同意
D、非常同意
24、我感到精力充沛
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
25、我能很轻松地设定目标
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
26、我很难执行我的运动计划
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
27、我有过要破坏某样东西的冲动
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
28、做出决定对我来说不是问题
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
29、我总是想一些令人不快的事情
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
30、我很容易沮丧
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
31、我试图回避讨论或思考困扰我的事情
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
32、我能很好地处理压力
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
33、我总是无法控制自己发脾气
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
34、与朋友们保持联系对我来说很容易
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
35、我很容易哭泣
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
36、记住某事对我来说有困难
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
37、坚持健康的饮食对我来说很容易
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
38、我总是喜怒无常
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
39、我有过要殴打或伤害别人的冲动
A、非常不同意
B、不同意
C、不确定
D、同意
E、非常同意
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