缺血性脑卒中患者就医延迟现状\n调查问卷修改版

亲爱的患者朋友:
       您好!感谢您参加“缺血性脑卒中患者就医延迟现状及相关影响因素分析”课题，本课题聚焦缺血性脑卒中就医延迟问题，开展现况调查及半结构式访谈，了解缺血性脑卒中患者就医延迟现状以及相关影响因素;从而改善提高脑卒中患者早期识别及及时就医率。您的回答对我们有重要意义，请您认真作答。调查结果仅作研究之用，对您接受任何医疗服务的权益没有影响，请您放心作答。本调查大约花费您30min左右的时间。打“√”或在横线上填写答案。
问卷一:一般资料调查表 
一、社会人口学特征调查表
1.性别:
2.年龄__岁
3.文化程度:
4.居住地:
5.居住方式:
6.婚姻状况:
7.家庭人均月收入(元):
8.医保类型:
二、疾病特征
1.身高: __cm
2.体重:__Kg
3.是否吸烟:
4.是否饮酒:
5.服药种类:
7.发病症状
8.发病时间
9.发病地点
10.卒中类型:
三、其他合并症
1. 糖尿病:
2. 高血压:
3. 高脂血症:
4.脑萎缩:
5. 冠心病:
6. 心力衰竭:
7.房颤:
8. 慢性肾脏疾病:
9. 颈动脉粥样斑块:
10.颈动脉粥样硬化:
11.恶性肿瘤:
四、 就诊情况
1.卒中次数:
2.发病到决定就诊的决策时间（具体到几时几分）
3.从发病到抵达医院的时间（可具体到分）
4.发病时是否考虑到可能是发生了缺血性脑卒中
5.是否意识到卒中的严重性
6.就诊采用的交通工具
9.就诊时选择的医院
10.就诊首诊的科室
问卷二:社会支持评定量表
1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2、近一年来您:（只选一项）
3、您和邻居:（只选一项）
4、您和同事:（只选一项）
5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
(1)、夫妻（恋人）
(2)、父母
(3)、儿女
(4)、兄弟姐妹
(5)、其他成员（如嫂子）
6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
8、您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
9、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
问卷三:简易应对方式问卷
1 我很难适应疾病带来的限制
1 我很难适应疾病带来的限制
2 因为健康问题我不能去做自己最喜欢的事
3 疾病有时候让我感觉到自己很无用
4 疾病让我比想象中更依赖他人
5 疾病使我成了家人和朋友们的负担
6 我的健康状况使我感到信心不足
7 我将不可能因足够自给而开心了
8 因为我的疾病，我想我周围的人会经常感到不舒服
问卷四:脑卒中院前延迟行为意向调查问卷
一、症状警觉(9个条目)
1.发病时思维和语言不一致；对时间和地点等问
2.睡眠时，需要强烈的刺激才能醒来；答案不相干或含糊不清；刺激停止时，迅速入睡
3.可以被唤醒，并能够回答简单的问题，但速
4.肢体一侧的无力、沉重或麻木
5.眩晕(视物旋转)，昏迷
6.严重头痛、呕吐、颈部僵硬、颈部疼痛
7.双眼一侧复视
8.发音清晰，但不正确和含糊不清的单词
9.眼睛一侧视力模糊
二、不就医行为合理化(8个条目)
10.因为不管你去不去，结果都是一样的，所
11.因为太麻烦了，所以不去医院
12.因为担心增加家庭负担，所以不去医院
13.症状是由于年老和虚弱导致的，所以不去
14.因为身体通常都很好，症状也没什么大不
15.很快就会康复，症状并不重要
16.由于天气不好，病人首先要休息，看看他们感觉如何
17.我将等待，因为周围没有人帮助我
18.肢体一侧突然无力、沉重或麻木，只是由
19.单眼或双眼视力模糊，是由于过度使用眼
20.早晨感觉四肢一侧无力、笨拙，是由于卧
21.突然头痛和头晕是感冒引起的
22.我的第一个想法是在症状出现时休息一下
23.我的第一个想法是出现症状时吃点药
五、急救系统使用(3个条目)
25.因为费用太高而不去叫救护车
26.我一开始没有想到要叫救护车
27.我选择了一家熟人推荐的中医医院
问卷五、基于就医体验的建议调查
1.你对卒中知识是否了解
2.您了解相关知识的途径是什么？
3.上述提到的途径 您认为哪些更便捷有效？
4.你是否知晓卒中风险自测量表？
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