血液透析患者心理状态调查问卷

尊敬的朋友:
您好!为了了解血液透析患者的健康水平与生活质量情况,为血透患者的健康进行更精准的护理服务,因此我们开展本次调查。本次调查不记名,调查问卷内容不涉及个人隐私等敏感问题,仅供临床研究使用,我们将对外严格保密。本问卷填写过程大概需要20分钟,请您根据自己的实际感受和想法填写此问卷,答案无对错之分,主要是反映真实情况。
 感谢您的配合和支持,祝身体健康!
请输入您的出生日期:
您的性别:
3. 身高:____厘米(cm)    体重:___公斤(kg)

婚姻状况:
您的文化程度:
您的居住地
您目前的工作状况
您的支付方式
7.您家庭的平均月收入
10. 您开始透析的时间:___
9.您是否有以下合并症(可多选)
9.您最近是否有以下症状(可多选)
11.生活自理能力
12.平时锻炼频率
13.是否吸烟
14.是否喝酒
15.是否使用镇静催眠类药物
您的疾病对您生活的影响有多大?

您认为你的疾病将持续多长时间?

您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?

您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助?

您经受疾病引起的症状的程度有多大?
您有多关切您的疾病?
您感觉你在多大程度上了解自己的疾病?
疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?)

请根据过去两周的状况,回答是否存在下面描述的状况及频率,请在理解问题后选择符合您的选项。

  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上
  • 几乎天天有
做什么事都没兴趣,没意思
感到心情低落,抑郁,没希望
入睡困难,总是醒着,或睡得太多嗜睡
常感到很疲倦,没劲
口味不好,或吃的太多
自己对自己不满,觉得自己是个失败者,或让家人丟脸了
无法集中精力,即便是读报纸或看电视时记忆力下降
行动或说话缓慢到引起别人的注意,或刚好相反,坐卧不安,烦躁易怒易怒,到处走动
有不如一死了之的念头,或想怎样伤害自己一下

本量表用于记录您对睡眠障碍的自我评估,对于下列问题,如果在过去1个月内每星期至少发生3次以上,请在选择相应的选项。

入睡时间(关灯后到睡着的时间)


夜间苏醒

比期望的时间早醒

总睡眠时间

总睡眠质量(无论睡多长)

白天情绪

白天身体功能(体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等)

白天思睡

下列是您可能担心和关注的问题。请您每一道题都进行作答,依照您的感受,选择最合适的程度。
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
担心疾病会进展
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
害怕疼痛
有一些症状(比如心跳加快、胃疼等)
担心疾病过程中会有一些大的治疗
担心治疗和药物会损毁我的身体
担心可能影响今后的工作
担心我的孩子会不会遗传这个疾病
担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
担心以后不能追求我的爱好
担心如果我发生什么家庭会怎么样
担心今后不能再继续工作
您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
近一年来您:(只选一项)
您和邻居:(只选一项)
您和同事:(只选一项)
从家庭成员得到的支持和照顾
  • A 无
  • B 极少
  • C 一般
  • D 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
下列来源
过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
下列来源
您遇到烦恼时会主动倾诉吗:(只选一项)
下列来源中哪一项是您遇到烦恼时最主要倾诉对象?(只选一项)
您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
下面有关问题回答,请根据您当前的第一感受进行选择。
  • 从未如此
  • 很少如此
  • 偶尔如此
  • 经常如此
  • 总是如此
我试着去理解和耐心地面对那些我性格里不喜欢的方面。
经历很大的困难时,我能给予自己所需要的关怀和温暖。
当一些令人苦痛的事情发生了,我试着用平衡的观点来看待这些处境。
有事情让我心情不好时,我会试着让情绪保持稳定。
我试着将自己的失败视为人生必经之路的一部分。
感到自身有所不足时,我会试着提醒自己“觉得自己不够好”是大部分人都有的感受。
我不接纳且会批判自己的缺失与不足。
我对于自己性格里那些不喜欢的方面感到无法忍受且不耐烦。
心情低落时,我总觉得大多数人可能都比我快乐。
在重要的事情上失败时,我容易在失败中觉得孤单。
在重要的事上经历挫败时,我会沉溺在“自己不够好”的感受中。
感到低落时,我容易执着于一切错误的事情。
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