有关农村尿液药物污染调查问卷（鄱阳湖周边）

1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您的受教育程度为？
4. 您是否患有高血压（医师诊断）？
5. 您是否患有糖尿病（医师诊断）？
6. 您的职业是？
7. 您是否长期购买或使用某类药物
8. 您常购买或使用的药物是？（第七题填“是”的请填写）
9. 您是否吸烟？
10. 您的饮食特点是？
11. 您的饮食习惯为？
12. 您的饮食口味为？
13. 您的家庭人口数是？
14. 您对于农村污水治理的了解程度为？
15. 您是否了解体内药物的吸收程度会对尿液的使用效果产生影响
16. 您是否认为农村污水治理有必要（包括尿液）？
17. 您认为尿液中药物污染物治理应该由谁来负责？
18. 您是否赞同自身更应该对农村污水治理负责？
19. 您是否愿意参与到农村尿液导致药物污染治理当中？
20. 您是否愿意接受有关尿液中药物污染物安全处理的培训或指导？
21. 您是否认为药物污染物治理措施有效？
22. 您是否愿意支付药物污染物治理所产生的费用？
23. 您家是否有尿液回田的习惯？
24. 如果有以上习惯，您家中每日回田/土地的尿液量为多少？（以桶为单位）
25. 如果有以上习惯，是否使用某种方法事先处理尿液，哪种方法？（23题填“是”的请填写）
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