白癜风患者家庭成员心理状态调查(儿童版)

本问卷旨在对白癜风患者及家庭成员的心理状态进行系统的评估调查,该份问卷为患者本人填写版本,分为基本信息和心理健康量表两部分,大约用时5分钟。请您根据问卷要求如实填写,真诚感谢您的配合。
第一部分:基本信息
您的姓名是?
您的性别:
请选择民族
请选择
请输入您的出生日期:
请选择您所在的省份城市与地区:
您的身高是?(m)
您的体重是?(Kg)
请问您确诊为白癜风多久了?
您此次就诊是初诊还是复查?
请问您的白癜风恢复状况如何?(简单描述)
请问您的白癜风近期是否有复发?
请问您的皮损是否累计面部?

第二部分:心理健康量表  情绪在大多数疾病中起着重要作用,如果医生了解您的情绪变化,他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目,在其中选择最符合您上个月以来的情绪评分。对这些问题的回答不要做过多的考虑,立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

1.我感到紧张(或痛苦)
2.我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
3.我的心中充满烦恼
4.我能够安闲而轻松地坐着
5.我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
6.我突然发现恐慌感
7.我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了
8.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
9.我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
10.我感到愉快
11.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
12.我对一切都是乐观地向前看
13.我好像感到情绪在渐渐低落
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
15. 在过去一星期中,你的皮肤瘙痒、麻木、灼热或疼痛的程度如何?
16. 在过去一星期中,你因为自己的皮肤问题而感到难为情或不自在、苦恼或忧伤的程度如何?
17. 在过去一星期中,皮肤问题对你和朋友交往的影响程度如何?
18. 在过去一星期中,你因为皮肤问题而改穿不同或特殊衣/鞋的影响如何?
19. 在过去一星期中,皮肤问题对你外出、玩耍、或享受兴趣爱好的影响如何?
20. 在过去一星期中,你因为皮肤的问题而避免游泳或其他运动的影响程度如何?
21.在过去一星期中,是在上学还是假期?皮肤问题影响你学校功课/干扰你享受假期的程度如何?
22. 在过去一星期中,因为皮肤的问题,他人骂你、嘲笑你、欺负你、
23. 在过去一星期中,皮肤问题对你睡眠的影响程度如何?
24. 在过去一星期中,皮肤治疗对你产生的困扰程度如何?
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