家中老年人健康状况问卷调查

1.您的家中是否有60岁以上的老年人？

有无

2．他们目前的居住情况？

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

3.他们现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

4.现在他们主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

5.他们的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

6.目前他们是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)关节病（含腰椎病）骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

7.如果让他们在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)生活照料(如家政服务等)老年营养餐服务文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)其它

8.如果让他们在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？

500元以下/月500-1000元/月1000-1500元/月1500-2000元/月2000元以上/月

9.他们方便参加社区活动的时间有哪些：【多选题】

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

10.他们的兴趣爱好是：【多选题】

棋牌舞蹈唱歌书画乐器运动散步其他

11.他们通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

12.您希望社区/物业能为他们提供哪些服务：【多选题】

养生保健服务、健康检查咨询康复护理定期探访、志愿者陪伴谈心家电维修/义剪文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)水电气物业费代缴超市、菜场代购代买

13.您觉得本社区最需要改善的地方是？

14.本社区最值得您自豪的地方是：

15.如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?

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