ICU转出患者身体功能恢复的问卷调查

      尊敬的患者，您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本研究旨在了解您在转出ICU后的情况，问卷共包括一般情况、焦虑抑郁情况、身体功能状况、事件影响情况等。问卷条目较简短，预计仅需要5-10分钟即可完成。请根据您的实际情况填写问卷。
     本调查采取完全匿名的形式，您所有的答复将严格保密，仅用于科学研究。
      感谢您的支持与配合，您的参与对研究的顺利开展至关重要！再次感谢您的支持与理解！

       ICU转出患者随访期间基本情况调查表

一个月前,您由于病重曾入住 ICU ，由于这次事件您的生活工作方面是否发生了一些变化。请您根据实际情况，进行作答。

1.

您目前的工作状态是：

2.

您是否重新回到入住 ICU 之前的工作岗位？

3.

总体来说，由于您生病入住ICU，您的工作受到多大程度的影响？

4.

跟入住ICU之前相比，您目前的月收入是否有变化：

5.

与入住ICU前相比，您目前的睡眠状况

6.

您目前是否需要他人照护

7. 总体来说，由于您生病入住ICU，您的生活受到多大程度的影响？
8.

在您转出ICU后，您接受了以下哪些服务？

9.

在您出院后，您是否因病再次入院？

10. 在您出院后，您是否因病再次入住ICU？
11. 您目前是否存在无力的症状？
12. 您目前是否存在体重下降的症状？
13. 您目前是否存在呼吸困难的症状？
14. 您目前是否存在疲劳的症状？
15. 您是否存在无法同时处理多项任务的情况
16. 不能接受过度的声音或噪音刺激？
17. 请根据您的实际情况选择最符合的项：
  • 完全没有
  • 仅有几天（2-6天）
  • 一半时间（7-11天）
  • 几乎每天（12-14天）
不能作出判断或决断
对周围的事物或参与活动没有兴趣或感受不到乐趣
一遍又一遍地重复同样的事情，比如问同一个问题或讲同一件事情
不能学习使用工具、器具等
忘记正确的月份或年份
不能处理复杂的财务事务：如核对支票、所得税或支付账单等
记不住约定的时间（如和朋友约定明天出去玩）
不能思考或记住事情
不能做饭
不能在正确时间服用正确剂量的药物
不能步行或进行其他活动
不能洗澡
不能购买个人物品，如日用品
不能开车
会跌倒或被绊倒
不能做家务或其他杂事
感到孤独
抗拒他人的帮助或情绪激动
感觉到害怕，预感有什么不好的事情发生
听到某种声音、看到某些东西或与不在场的人谈话
食欲不佳或暴饮暴食
入睡困难，睡眠持续时间短或嗜睡
冲动行事，不考虑自己行为的后果
经常来回踱步或重复做某一件事
18. 在过去的两周里，您的以下方面有什么变化吗？请根据您的实际情况选择最符合的一项：
  • 有所改善
  • 无变化
  • 有所下降
  • 明显下降
您的生活质量（与去年相比）
您的经济收入（与去年相比）
您的精神健康（与去年相比）
您的身体健康（与去年相比）

事件影响量表修订版

下面是人们在经历过一些重大应激事件后所体验到的一些困扰。请您仔细阅读每一个题目，并按自己过去一周的体验，选择最能够形容每一种困扰对您影响的程度。以下提到的那件事是指：您入住ICU的有关经历。

19. 请根据您的实际情况选择最符合的一项
  • 从来没有
  • 很少出现
  • 有时出现
  • 常常出现
  • 总是
任何与那件事相关的事物都会引发我当时的感受
我很难安稳地一觉睡到天亮
别的东西也会让我想起那件事
我感觉我易受刺激、易发怒
每当想起那件事或其他事情使我记起它的时候，我会尽量避免使自己心烦意乱
即使我不愿去想那件事，但还是会想起它
我感觉，那件事好像不是真的，或者从未发生过
我设法远离一切能使我记起那件事的事物
有关那件事的画面会在我的脑海中突然出现
我感觉自己神经过敏，易被惊吓
我努力不去想那件事
我觉察到我对那件事仍有很多感受，但我没有去处理它们
我对那件事的感觉有点麻木
我发现我的行为和感觉，好像又回到了那个事情发生的时候那样
我难以入睡
我因那件事而有强烈的情感波动
我想要忘掉那件事
我感觉自己难以集中注意力
令我想起那件事的事物会引起我身体上的反应，如出汗、呼吸困难、眩晕和心跳加快
我曾梦到过那件事
我感觉自己很警觉或很戒备
我尽量不提那件事
      社会领悟支持量表，旨在了解您的家人及亲朋好友等对您的支持和关心程度，请您按具体情况填写即可，谢谢您的配合！
20. 请根据您的实际情况选择最符合的一项
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
                       医院焦虑抑郁量表
      旨在了解您在转出ICU后的焦虑抑郁情况
21.

我感到紧张(或痛苦) 

22.

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

23.

我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生

24.

我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

25.

我的心中充满烦恼

26.

我感到愉快

27.

我能够安闲而轻松地坐着

28.

我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣

29.

我有点坐立不安，好象感到非要活动不可

30.

我对一切都是乐观地向前看

31.

我突然发现恐慌感

32.

我好像感到情绪在渐渐低落

33.

我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了

34.

我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

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