乳腺癌患者情绪调查问卷

尊敬的参与者：
您好！我们正在进行一项关于乳腺癌患者情绪的研究。我们希望通过这项研究，能够更好地理解乳腺癌患者的需求，并为提供更优质的医疗和心理支持服务提供依据。
本问卷将收集您的基本信息、生活习惯和情绪等相关信息。请您放心，您提供的所有信息将严格保密，仅用于本研究目的，不会泄露给任何无关第三方。我们诚挚地邀请您参与这项研究，并请您根据自己的实际情况，真实、客观地回答以下问题。请您注意，本问卷中的问题没有对错之分，我们关注的是您的真实感受和经历。
您的参与对我们的研究至关重要，我们对您的支持和贡献表示衷心的感谢。祝您健康！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请输入您的手机号码：
5. 您的身高（仅填数字，单位：厘米）：
6. 您的体重（仅填数字，单位：公斤）：
7. 您的学历：
8. 您的民族：
9. 您的医保类型：
10. 您的职业：
11. 您的婚姻状况：
12. 您的家庭年收入情况：
13. 您第一次来月经的年龄？（仅填数字）
14. 您是否绝经？
15. 您的绝经年龄？（仅填数字）
16. 您的结婚年龄？
17. 您是否生育过？
18. 您的初产年龄？（仅填数字）
19. 您的孩子是母乳喂养吗
20. 您的哺乳时间？
21. 您是否曾患以下妇科疾病？（根据医院确诊结果填写，可多选）
22. 请您确认您所患其他具体疾病或异常的名称（可多选）
23. 是否有一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）患有癌症？
24. 一级亲属：_________ （填父亲/母亲/兄弟/姐妹/儿子/女儿）  
确诊癌症年龄：___岁
癌症类型：____________（如乳腺癌，肝癌，肺癌）
过去两周里，您生活中出现以下症状的频率有多少？请选择最符合您实际情况的选项。
25. 做事时提不起劲或没有兴趣
26. 感到心情低落、沮丧或绝望
27. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
28. 感到疲倦或没有活力
29. 食欲不振或吃太多
30. 感觉自己很糟，或觉得自己 很失败、或让自己或家人失望
31. 对事物专注有困难，如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
32. 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
33. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况和频率，请看清问题后再选择符合您的选项。
34. 感觉紧张、焦虑或急切
35. 不能够停止或控制担忧
36. 对各种各样的事情担忧过多
37. 很难放松下来
38. 由于不安而无法静坐
39. 变得容易烦恼或急躁
40. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
下面一些问题是关于您近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
41. 最近1个月，您晚上入睡的时间通常是___（24小时制，如23：00）
42. 最近1个月，您从上床到入睡通常需要多少分钟？（只填数字，四舍五入为整数）
43. 最近1个月，您早上起床的时间通常是____（24小时制，如7：00）
44. 最近1个月，每天通常实际睡眠多少小时？（不等于卧床时间；只填数字，四舍五入为整数）
45. 近1个月，您是否因入睡困难（30分钟内不能入睡）影响睡眠而烦恼？
46. 近1个月，您是否因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼？
47. 近1个月，您是否因夜间去厕所影响睡眠而烦恼？
48. 近1个月，您是否因呼吸不畅影响睡眠而烦恼？
49. 近1个月，您是否因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼？
50. 近1个月，您是否因感觉冷影响睡眠而烦恼？
51. 近1个月，您是否因感觉热影响睡眠而烦恼？
52. 近1个月，您是否因做噩梦影响睡眠而烦恼？
53. 近1个月，您是否因疼痛不适影响睡眠而烦恼？
54. 近1个月，您是否因其他影响睡眠的事而烦恼？
55. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何？
56. 近1个月，您使用药物催眠的情况是?
57. 近1个月，您常感到困倦吗?
58. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
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