【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

1.您的年级是

A.2007级B.2006级C.2005级D.2004级

2.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

3.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价

很不满意
不满意
一般
满意
很满意

寝室里面用电安全管理

食堂就餐安全管理

4.请按您认为的安全要素的重要程度排序

用电安全食堂就餐安全公共安全

5.您觉得我们学校有哪些安全措施令您觉得很有安全感

6.学校食堂饭满不满意

满意不满意

7.食堂什么最好吃

8.您的性别：

A 男B 女

9.婴儿奶瓶奶嘴系列你购买的是哪些品牌？

贝亲拉比新安怡NUK爱得利宝贝可爱皇家宝贝其它

10您担心将来购车后的什么？

质量售后安全性其他

11.您选择的付款方式是？

一次性付款商业按揭付款信用可分期付款其他

12.您的年龄：

A25岁以下B26-35岁C36-45岁D45岁以上

13.您满意食堂现在餐具的卫生情况吗，有何改善建议？

满意一般不满意

14.你希望在食堂吃到什么？

米饭面食其他

15.一个家庭月收入？

2000元以下2000元-4000元4000元-6000元6000元以上

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