老年人对医养结合机构入住需求调查问卷

尊敬的老年朋友们：

为了解我市老年人是否愿意入住医养结合型养老机构，满足老年人的养老需求，为提高生命质量提供依据，特开展本次调查。本次调查采取匿名方式，请您在各项认同的选项上标记“√”。我们将对您的信息严格保密，希望您根据实际情况如实填写。衷心感谢您的支持和配合！祝您生活幸福！

一、基本信息

A、男B、女

2、年龄:

A、0-69岁B、70-79岁C、80-89岁D、90岁及以上

3、婚姻状况:

A、已婚B、丧偶C、离异D、未婚

4、受教育程度:

A、小学及以下B、初中C、高中/中专D、大专E、本科及以上

5、退休前职业:

A、国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B、专业技术人员C、办事人员和有关人员D、商业、服务业人员E、农、林、牧、渔、水利业生产人员F、生产、运输设备操作人员及有关人员G、军人H、其他从业人员

6、月收入范围:

A、2000元以下B、2000-3000元C、3000-4000元D、4000-5000元E、5000元以上

7、收入来源:

A、退休金/养老金B、子女供养C、政府补贴D、储蓄E、其他（请注明）

二、健康状况 1、患病状况:

A、无疾病B、患一种慢性疾病（如高血压、糖尿病、脑卒中等）C、患两种或两种以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、脑卒中等）

2、生活自理能力:

A、完全自理B、轻度依赖（需要少量协助C、中度依赖（需要较多协助）D、重度依赖（几乎完全依赖他人照顾）

三、对医养结合机构的认知 1、您是否了解医养结合机构?

A、非常了解B、了解一些C、只听说过名字D、完全不了解

2、您通过哪些途径了解到医养结合机构的?（可多选）

A、电视、广播B、报纸、杂志C、网络D、亲戚朋友介绍E、社区宣传F、其他（请注明）

四、入住意愿相关 1、您是否愿意入住医养结合机构?

A、非常愿意B、比较愿意C、不确定D、不太愿意E、非常不愿意

2、如果您不太愿意或非常不愿意入住，原因是什么?（可多选）

A、习惯居家生活B、担心费用过高C、对机构服务质量不信任D、舍不得家人朋友E、觉得自己身体还不需要F、其他（请注明）

3、如果您比较愿意或非常愿意入住，原因是什么?（可多选）

A、能得到更好的医疗照顾B、减轻家人照顾负担C、有更多社交活动机会D、机构环境舒适E、饮食起居有人照顾F、其他（请注明）

五、对医养结合机构的期望 1、您最看重医养结合机构的哪些方面?（可多选）

A、医疗水平（如医生资质、医疗设备等）B、护理服务（如日常照料、康复护理等）C、居住环境（如房间设施、周边环境等）D、餐饮质量E、精神文化生活（如娱乐活动、心理关怀等）F、费用合理性 G、其他（请注明）

2、您希望医养结合机构提供哪些特色服务?（可多选）

A、中医养生服务（如针灸、推拿等）B、个性化护理方案C、临终关怀服务D、定期组织家属探望活动E、老年大学课程F、其他（请注明）

六、家庭因素 1、您的家人是否支持您入住医养结合机构?

A、非常支持B、比较支持C、不确定D、不太支持E、非常不支持

2、如果家人不太支持或非常不支持，您认为原因是什么?（可多选）

A、认为有赡养老人的义务B、担心机构照顾不好老人C、在乎社会舆论D、其他（请注明）

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