心理咨询预约登记表

是否曾经有过咨询经历
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身份
姓名：
您的性别：
年龄
班级
手机号码
紧急联系人号码（不能与自己的号码相同）
与紧急联系人的关系
您方便咨询的日期及具体时间段(每次咨询大概50 分钟，为方便匹配，请填写至少3个您可以咨询的时间，如:8月30日 14:00 --14:50等)
是否曾服用精神类药物
请简要陈述您的来访动机：
您来咨询的内容主要是
近期遭遇事件
最近两个星期来你是否有过如下感受和想法
  • 是
  • 否
我最近会容易悲伤哭泣
我最近睡眠变多或变少
我最近对很多事失去兴趣
我最近吃的东西变多或变少
我最近常有罪恶感
我觉得身体乏力
我最近容易自我批评
我觉得自己没有价值
我最近变得容易疲倦
我有自杀的念头
预约咨询的紧急程度1-10分您认为是几分
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