空巢老年人居家养老服务的意愿及影响因素问卷调查【复制】

一、基本情况

1.1 您的性别:

1.男2.女

1.2 您的年龄:

1.60-69岁2.70-79岁3.80-89岁4.90岁及以上

1.3 您的文化程度:

1.小学及以下2.初中3.高中或职专4.大专5.本科及以上

1.4 您的婚姻状况:

1.从未结婚2.已婚3.离婚4.丧偶

1.5 目前您的子女数量:

1.1个2.2个3.3个4.4个及以上5.无

1.6 您的退休金收入:

1.2500元及以下2.2501-4500元3.4501-7000元4.7001-9500元5.9501-12000元6.12001-14500元7.14501-17000元8.17001-19500元9.19501元以上

1.7 您每个月的支出大致是多少?

1.0-2000元2.2001-4000元3.4001-6000元4.6001-8000元5.8001元以上

二、生活情况调查

2.1 您目前的居住状况

1.独居2.与配偶居住3.与亲友居住4.养老院5.其他

2.2 您现在主要由谁照顾

1.自己2.配偶3.子女4.亲友5.保姆/护工6.其他

2.3 您与主要照顾者居住的距离是:

1.一起住2.同小区3.同街道4.同区5.同市6.其他

2.4 主要照顾者的照顾能力是否能满足您的照料需求:

1.完全能满足2.基本能满足3.勉强能满足4.完全不能满足

2.5 那您会选用什么方式来满足自己的照料需求:

1.雇保姆/护工2.寻求社区支持3.住进养老院4. 短期或长期托老服务5.其他

2.6 您平时看病是否有人陪伴?

1.是2.否

三、居家养老服务调查

3.1.1您所在社区有哪些社区基础服务设施?

老年活动中心社区卫生服务中心街道/社区老年健身设施便民服务中心社区食堂其它以上都没有不清楚

3.1.2您使用过哪些社区基础服务设施？

老年活动中心社区卫生服务中心街道/社区老年健身设施便民服务中心社区食堂其它以上都没有不清楚

3.1.3您认为哪些社区基础服务设施是最需要的？

老年活动中心社区卫生服务中心街道/社区老年健身设施便民服务中心社区食堂其他

3.2.1社区医疗卫生服务中心/卫生服务站提供哪些医疗服务?

健康监测建立健康电子档案医疗咨询送药上门与健康管理平台联网简单的康复、理疗服务上门问诊其它以上都没有不清楚

3.2.1您使用过哪些医疗服务?

健康监测建立健康电子档案医疗咨询送药上门与健康管理平台联网简单的康复、理疗服务上门问诊其它以上都没有不清楚

3.2.3您认为哪些医疗服务是最需要的?

健康监测建立健康电子档案医疗咨询送药上门与健康管理平台联网简单的康复、理疗服务上门问诊其它

3.3.1您居住的社区是否为老年人提供以下哪些文体活动?

开设老年大学开设老年培训班提供健身设施或健身室提供老年活动室组织培育老年志愿者、老年活动组织、老年就业组织老年人交流和娱乐活动其他以上都没有不清楚

3.3.2您参加过哪些文体活动?

3.3.3在这些活动中您最需要的是哪几项?

开设老年大学开设老年培训班提供健身设施或健身室提供老年活动室组织培育老年志愿者、老年活动组织、老年就业组织老年人交流和娱乐活动其他

3.4.1您居住的社区是否为老年人提供以下便利服务?

代购服务（帮忙买菜、日常生活用品等）代办代缴服务信息查询协助出行服务家电维修家政上门其它以上都没有不清楚

3.4.2您使用过哪些便利服务?

代购服务（帮忙买菜、日常生活用品等）代办代缴服务信息查询协助出行服务家电维修家政上门其它以上都没有不清楚

3.4.3在这些服务中您最需要的是哪几项?

代购服务（帮忙买菜、日常生活用品等）代办代缴服务信息查询协助出行服务家电维修家政上门其它

3.5.1您的社区为老年人提供了哪些适老化改造服务？

卫生间加装的助浴设施楼道加装手扶栏杆台阶加装轮椅道家中加装紧急呼叫远程防摔倒监控楼道瓷砖防滑处理其他以上都没有不清楚

3.5.2您体验过哪些适老化改造服务？

卫生间加装的助浴设施楼道加装手扶栏杆台阶加装轮椅道家中加装紧急呼叫远程防摔倒监控楼道瓷砖防滑处理其他以上都没有不清楚

3.5.3您认为哪些适老化改造服务是最需要的？

卫生间加装的助浴设施楼道加装手扶栏杆台阶加装轮椅道家中加装紧急呼叫远程防摔倒监控楼道瓷砖防滑处理其他

3.6.1您的社区为老年人提供了哪些精神慰藉服务？

上门陪伴心理咨询安排娱乐活动定期探访其他以上都没有不清楚

3.6.2您使用过哪些精神慰藉服务？

上门陪伴心理咨询安排娱乐活动定期探访其他以上都没有不清楚

3.6.3您认为那哪些精神慰藉服务是最需要的？

上门陪伴心理咨询安排娱乐活动定期探访其他

3.7以下是一些居家养老服务服务内容

非常满意
比较满意
不好说
不太满意
非常不满意

您对社区医疗卫生服务中心/卫生服务站的服务满意吗?

您对适老化改造服务满意吗？

您对老年人精神慰藉服务满意吗？

您对社区老年人便利服务满意吗？

您对社区基础服务设施满意吗？

您对社区文体活动满意吗？

3.8在之后的养老方式选择中，您会倾向于选择居家养老吗？

是否不清楚

3.9为什么不选择居家养老？

自理能力下降，需要专业人士照顾亲朋好友不在该社区/城市该社区适老化改造少，不是老年友好社区社区养老服务项目少社区养老服务水平低其他

3.10如果选择居家养老方式，那么您认为您最需要哪些方面的服务？

日常生活照料饮食照顾（准备和提供膳食）家政服务健康监测药物管理简单的康复、理疗护理心理支持和陪伴服务交通服务（如就医、购物的交通工具和陪同）适老化改造文化娱乐活动其他

3.11您对居家养老服务的期望是？

提高生活质量增加安全感减轻家属负担提供医疗和健康支持提供社交和娱乐机会其他

3.12您对居家养老服务的收费标准有何看法?

1.愿意支付高质量服务的费用2.需要经济实惠的服务3.需要政府或社会资助4.其他

3.13您对居家养老服务还有哪些其他需求或建议?

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