榆中县农村留守儿童情况调查问卷【复制】
亲爱的儿童和家长:
您们好！非常感谢您们参与我们本次农村留守儿童和困境儿童需求的调查。为了更好地开展服务，了解农村留守儿童和困境儿童的实际需求，特开展本次问卷调查。问卷结果仅用于数据统计，您们的资料我们将严格保密，感谢您们的配合！
大亚湾区惠众社会工作服务中心
1、性别
A男
B女
2、年龄
A.1-6岁
B.7-12岁
C.13-18岁
3、目前的入学情况
B.幼儿园
C.小学
D.初中
4、大部分的课余时间（包括课后、周末、寒暑假）除了完成作业之外，通常会做什么（最多选三项）
A.参加补习/兴趣班
B.在家玩手机/看电视
C.参与社会活动
D.看书学习
E.约朋友一起玩
F.运动
G.其他
5、在过去的一个学期/半年，您是否受到同学/同伴的欺凌（恶意取笑、被孤立、威胁、勒索等）
A.从未
B.偶尔
C.经常
6、过去您是否参加过社区开展的相关儿童服务
A.有参加过
B.从来没有
C.想参加，但是没有行动过
7、您在生活中常遇到以下哪些方面的问题烦恼（最多选三项）
A.没问题烦恼
B.家庭关系方面
C.学业方面
D.人际交往方面
E.情绪方面
F.学校适应方面
G.有心事无处倾诉
H.其他
8、当您遇到困难或问题时，您最主要的求助对象是
A.父母
B.朋友/同学
C.老师
D.兄弟姐妹
E.做自己喜欢的事情转移注意力
F.什么也不说，什么也不做
G.其他
9、您目前成长面临的需求有哪些（最多选三项）
A.心理辅导
B.学习能力和成绩的提升
C.生活技能的提升
D.与他人沟通相处能力的提升
E.社会理解接纳
F.安全自护能力的提升
10、您喜欢参加以下哪些类型服务（可多选）
A.入户探访/慰问
B.安全教育学习（讲座/社区宣传）
C.情绪管理辅导/讲座
D.人际交往辅导/讲座
E.心理辅导
F.亲子活动
11、您能够参加活动的时间段是（可多选）
A.周一至周五放学后
B.周末
C.节假日
D.寒暑假
E.放学后
F.其他
1、您的监护人性别
A男
B女
2、监护人年龄
A.20-35岁
B.35-50岁
C.50-65岁
D.65岁以上
3、监护人婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
4、监护人身体状况
A.良好
B.残疾
C.重病
D.其他
5、监护类别
A.父母
B.爷爷奶奶或姥姥姥爷
C.亲戚
D.其他
6、从事的职业
A.工人
B.农民
C.商业服务人员
D.无业/下岗
E.其他
7、您认为您需要您的家长做到哪些内容
A.了解困境儿童相关政策的需求
B.了解儿童安全保护知识的需求
C.自我心理调适、情绪疏导的需求
D.增加亲子互动、改善亲子关系的需求
E.家庭教育指导，掌握教育孩子方法的需求
8.您的父母因何原因长时间不在家
A 工作
B其他特殊原因（如不方便可私信透露））
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