老年人养老需求及社区养老服务设施调查问卷【复制】

尊敬的朋友：您好！进行本次问卷调查的目的是为了更好的了解老年养老需求以及对社区养老服务设施的满意度情况。希望您能抽出宝贵的时间完成以下问卷（也可由您的子女或者亲朋好友等依据您的真实情况和意愿进行填写）。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。您的回答无对错之分，请您按自己的实际情况对题目进行选择。您填写的问卷所反映的信息对于我们的研究非常重要，感谢您的合作与支持

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60岁以下（不含60岁）60-69岁70-79岁80-89岁90岁以上

3. 您的居住情况

独居与老伴居住与子女居住

4. 您的健康情况

很好，能完全自理比较好，能自理较差，半自理很差，完全不能自理

5. 您目前收入的主要来源

养老金（退休金）家庭支持工资财产所得政府补贴

6. 以下哪个方面是您目前比较困扰的

经济困难起居生活、饮食卫生无人照料疾病困扰（例如：自己/老伴身体不好）娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊就医困难其他

7. 您了解社区养老服务都有哪些吗？（包括政策类型、申请条件、服务内容、收费等）

了解不了解

8. 您更倾向于哪种养老方式

家庭养老（主要由家庭成员提供日常照顾）居家社区养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、医疗保健服务等入住养老机构（老人院、老年公寓、敬老院等）

9. 您所在社区的养老服务设施是否发挥出了“社区养老”的基本功能？（即主要服务日常生活行为部分丧失自理能力、需要依赖拐杖等设施或他人帮助的老人）

是否

10. 您所在的社区是否存在“养老综合服务中心”成为营利性小型养老机构的现象？

存在不存在

11. 您所在社区是否有“助老大食堂”

有没有

12. 您所在社区的“助老大食堂”是否存在家庭条件较好、老人自己能做饭以及家中有人为其做饭不需要提供助餐的老人也来就餐的情况？

有没有

13. 您所居住的地方有以下养老服务设施吗

养老照料中心（可供老年人长期或短期居住的设施）活动设施（为老年人参加文体娱乐活动等提供场所）医疗康复设施（提供预防保健，医疗康复等服务）教育设施（提供老年人学习的设施）以上都没有

14. 请问您觉得所在社区养老服务设施是否完善

非常完善比较完善一般完善不完善非常不完善

15. 请问您所在社区的养老服务设施利用率如何

利用率较高利用率一般利用率很低

16. 如果对目前的养老服务设施不满意，您认为主要原因有哪些

数量不足、配套不完全或没有服务设施距离远、使用不方便设施管理、服务不佳服务设施价格使用昂贵其他

17. 您对优化社区养老服务设施有何建议？

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