社区老年人居家养老服务调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄段是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
3.您的居住情况如何？
A 独居
B 与配偶居住
C 与子女同住
D 其他
4.您的子女数量如何？
A 0个
B 1个
C 2个
D 3个及以上
5.您的经济情况如何？
A 良好
B 一般
C 较差
6. 您的健康状况如何？
A 良好
B 一般
C 较差
7.您是否患有慢性疾病？
A 是
B 否
8.您是否需要定期的健康检查服务？
A 是
B 否
9.您希望获得哪些健康咨询服务？
A 日常饮食指导
B 慢性病管理建议
C 运动健身建议
D 心理健康讲座
E 其他
11.您在日常生活中遇到哪些困难需要帮助？
A 家务整理
B 购物协助
C 餐饮准备
D 个人卫生（如洗澡、理发）
E 陪诊就医
F 其他
12.您是否感到孤独或有情感交流的需求？
A 是
B 否
13.您是否希望社区提供更多适合老年人的社交或娱乐活动？
A 是
B 否
14.您希望参与哪些社交活动或心理辅导服务？
A 老年兴趣小组
B 心理咨询热线
C 定期探访聊天
D 线上社交平台
E 其他
15.您喜欢参与哪些休闲娱乐活动？
A 园艺种植
B 书法绘画
C 舞蹈健身
D 阅读学习
E 旅游观光
F 手工艺制作
G 其他
16.您对以下哪些安全防护措施感兴趣？
A 安装紧急呼叫器
B 智能家居监控
C 定期安全检查（如电器、燃气）
D 防跌倒设施改造
E 安全用药提醒
F 其他
17.您是否需要家政服务？
A 是
B 否
18.如果需要，您希望提供哪些家政服务？
A 日常清洁
B 衣物洗烫
C 家电维修
D 代购代送
E 园艺维护
F 其他
19.您是否安装了紧急呼救系统或知道如何快速联系急救服务？
A 是
B 否
20.在遇到紧急情况时，您更倾向于哪种救援方式？
A 直接拨打急救电话
B 社区紧急呼叫系统
C 家属通知
D 其他
21.您对现有的社区服务满意程度如何？
A 非常满意
B 满意
C 一般
D 不满意
E 非常不满意
22.您认为社区服务存在那些问题？
A 服务人员不足
B 服务态度不好
C 服务水平较差
D 费用过高
E 服务设备不足
F 其他
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