大学生调查问卷(不良经历)

您是否为独生子女：

您现在的身高（cm）：

您现在的体重（kg）：

您对自己的身材的评分是（0-100）：

您父亲的受教育程度：

您母亲的受教育程度：

您的家庭经济情况：

您成年前来自城镇还是农村：

您有无躯体疾病：

您有无精神疾病史：

当前您有无精神疾病困扰：

您是否有接受过团体辅导或咨询：

您是否愿意参加本研究后期的团体辅导活动（参与者有酬礼，一般安排在业余时间,不会打扰正常的工作与学习。）：

为了进一步的研究和后续的深入交流，我们希望能与您保持联系，请留下您的联系方式。（我们承诺将严格保密您的个人信息，并仅用于本次研究，本人联系方式是：16602085611，有问题可与本人联系。）

您的姓名：

您的性别：

您的年龄：

你认为你的父母或监护人了解你的问题和忧虑吗?

你的父母或监护人确实知道当你在闲暇、不用上学或工作时做什么吗?

你的父母或监护人有多常不给予你足够的食物填饱肚子（即使有能力提供）?

你的父母或监护人有多常喝醉酒或吸毒（或者其他原因）,以至无法照顾你?

你的父母或监护人有多常没有让你上学?

你曾否与酗酒或滥用药物(包括街头药品或处方药物)的人一起生活过?

你曾否与患有抑郁、有精神病,或试图自杀的人一起生活过?

你家里有没有人曾被判监或羁押惩教院所?

你父母曾否分居或离异?

你的母亲、父亲或监护人中是否有人已离世?

你在家里曾否看到或听到你的父或母或家人被喝斥、咒骂或侮辱?

你在家里曾否看到或听到你的父或母或家人被掌掴、被踢、被拳打或殴打?

你在家里曾否看到或听到你的父或母或家人被棍棒(或手杖)、瓶子、刀、鞭等物件击打或割伤?

你曾否被父或母、监护人或其他家人喝斥、咒骂、侮辱?

你曾否被父或母、监护人或其他家人恐吓或实际上遗弃你或赶你出家门?

你曾否被父或母、监护人或其他家人拍打、掌掴、踢、拳打或殴打?

你曾否被父或母、监护人或其他家人用棍棒(或手杖)、瓶子、刀、等物件击打或割伤?

曾否有人在你不愿意的情况下性挑逗地触摸或抚弄你?

曾否有人在你不愿意的情况下要求你性挑逗地触摸他(她)的身体?

曾否有人在你不愿意的情况下试图与你发生性行为(包括:口交、肛交或阴道性交)?

曾否有人在你不愿意的情况下与你发生了性行为(包括:口交、肛交或阴道性交)?

你多常被欺凌?

你曾否看到或听到有人被殴打?

你曾否看到或听到有人被刺伤或被枪击?

你曾否看到或听到有人被刀或枪威胁?

由于发生以上事件，你曾否被迫迁居到另一个地方?

由于发生以上事件，你曾否被人故意破坏你的居所?

你曾否被军人、警察、民兵或犯罪组织殴打?

你的家人或朋友曾否被军人、警察、民兵或犯罪组织杀害或殴打或杀害?

我常常搞不清自己有什么样的感受。

我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。

我有一些即使是医生也不能理解的身体感觉。

我能容易地描述出自己的感受。

我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。

当我心里难受时，我不知道究竟是悲伤，害怕，还是恼怒。

我常常被我身体的一些感觉所困惑。

我偏向于任随事情发生，而不是去了解它们为何会发展成那样。

我有一些自己难以识别的感受。

自己有何内心体验，对我来说很重要。

我难以描述我对别人有何感受。

人们要我多描述一些我的感受。

我不知道我的内心在发生一些什么活动。

我常常不知道我为何会气愤。

我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。

我喜欢看轻松的“娱乐片”胜过看关于个人命运的情节片。

我即使是对密友，我也难以表露我内心深处的感受。

我能感到与某人有亲切感，即使在我们沉默无言之时。

我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的。

寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。

我喜爱食物。

我喜欢吃。

我期待“用餐时间”的到来。

当我恼怒时，我会吃得更多。

当我担忧时，我会吃得更多。

当我心烦意乱的时候，我会吃得更多。

当我焦虑的时候，我会吃得更多。

当我生气的时候，我会吃得更多。

我经常在还没吃某种食物前，就觉得我应该不喜欢吃它。

我拒绝吃第一次碰到的新食物。

我喜欢品尝新的食物。

我对品尝我以前没有尝过的新食物很感兴趣。

我喜欢多种多样的食物。

当我担忧的时候，我会吃得更少。

当我生气的时候，我会吃得更少。

当我心烦意乱时，我会吃得更少。

当我恼怒的时候，我会吃得更少。

当我焦虑的时候，我会吃得更少。

当我和一个正在吃饭的人在一起的时候，我经常感到饥饿。

如果有选择，大多数时间我都会在吃东西。

我总是想着食物。

当看到或闻到我喜欢的食物时，这会让我想吃。

我经常注意到我的肚子咕咕叫。

如果我错过了一餐饭，我会变得烦躁。

我经常感到非常饿，以至于我不得不马上吃些东西。

我经常感觉饿。

如果我的用餐被耽搁了，我会感觉眩晕。

我经常是最后一个吃完饭的人。

在吃饭的过程中，我吃得越来越慢。

我吃得慢。

我经常快速吃完饭。

在用餐结束时，我的餐盘上经常剩下食物。

我经常饭还没吃完就饱了。

如果我就在吃饭之前已经吃了零食，我会不想吃饭。

我很容易就饱了。