养老机构老年人服务满意度调查问卷

尊敬的爷爷奶奶:

      你们好,我是福建华南女子学院健康服务系智慧健康养老服务与管理专业的大三学生。本次调查旨在了解老年人的满足情况和需求,分析存在的问题,探讨改进意见,提高养老机构医养结合服务质量,更好满足老年人养老和医疗的多层次需求,就养老机构中入住老年人对养老机构提供服务情况相关的满意度进行调查。

      本次调查结果采用匿名形式,所有问题的答案无对错之分,调查结果仅供科研调查使用,我们将严格遵守国家法律规范,对个人相关信息严格保守,请您放心填写,此次问卷填写将占据您3-10分钟时间,感谢您的支持和配合!

入住养老机构名称:
机构所在区域:[xx市xx区]
第一部分 个人基本情况
(请在符合您个人情况的“○”中打✓)
1.性别 
2.年龄
3.文化程度
4.您退休前的职业是?
5.婚姻状况
6.子女数
7.生活自理能力
8.疾病困扰 [可多选]
9.您的入住原因是?[可多选]
10.主要收入来源 [可多选]
11.每月收入
12.您的入住时长为
13.亲属多久来看您一次?
14.您入住养老院每月交费标准是多少?
第二部分 养老机构服务满意度
注:请在符合您的选项下面打“√”
1.对于所在机构的服务内容方面
2.对于所在机构的生活照料方面
3.对于所在机构的餐饮服务方面
4.对于所在机构的辅助出行方面
5.对于所在机构的保洁服务方面
6.对于所在机构的精神慰藉方面
7.对于所在机构的医疗康复方面
8.对于所在机构的服务态度方面
9.对于所在机构的服务资质方面
10.对于所在机构的服务及时性方面
11.对于所在机构的服务规范性方面
12.对于所在机构的服务人员可靠性方面
13.您认为养老机构的护理员哪些技能存在不足?【多选题】
14.对于所在机构的房屋配套设施方面
15.对于所在机构的医疗康复设施方面
16.对于所在机构的文化娱乐设施方面
17.您在日常中更倾向于参加哪种类型的活动【多选题】:
18.对于所在机构的绿化设施方面
19.对于所在机构的收费标准方面
20.对于所在机构的入住标准方面
21.对于所在机构的监督标准方面
22.您认为机构养老的优势是什么?【多选题】
23.您认为机构养老的不足之处是什么?【多选题】
24.您对养老机构服务的总体满意度是?
25.请问您还有其他想要补充的建议或意见吗?
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